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以案说法:投保重疾险半年后患癌去世 保险公司该不该赔?

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  被保险人在投保重疾险半年后确诊癌症并去世,保险公司以未履行如实告知拒赔,是被保险人带病投保不诚信还是保险公司无故拒绝理赔?一起来看荆州中院日前审结的一起人身保险纠纷案件。

  基本案情

  

  2019年8月11日,原告张某为其母亲李某某在被告某保险股份有限公司处购买了“某重大疾病保险(个人)”保险一份,保险期间自2019年8月11日至2020年8月10日止,保险项目为重大疾病保险20万元、附加疾病身故保险10万元、附加重大疾病住院津贴9000元。2019年11月中旬,李某某出现左小腿水泡,后发展为溃破。2020年2月25日,李某某经荆州市第一人民医院诊断,病历显示辅助检查结果为左腿巨大溃疡型包块,当日经过细胞病理学诊断为考虑为分化较好的鳞状细胞癌。经过药物治疗后,李某某仍于2020年3月8日因患鳞状细胞癌去世。2020年3月24日,张某向保险公司申请理赔,保险公司以“本次所患疾病属于保险条款中责任免除的,我司不承担赔偿责任……”理由拒赔。后原、被告双方因赔付事宜未能协商一致而引起诉讼。一审法院作出判决后,张某向荆州中院提出上诉。

  荆州中院经审理认为

  该案中,被上诉人某保险股份有限公司没有医学诊断证据证明被保险人在投保前就罹患不能投保的疾病,以此理由拒赔,不符合案涉保单上的特别约定。被上诉人某保险股份有限公司应当赔付上诉人张某附加疾病身故保险10万元、重大疾病保险20万元。依照法律规定,法院判决由某保险股份有限公司向张某支付保险金30万元。

  

  该案中,原告与被告签订的保险合同,系双方真实意思表示,该保险合同合法有效。现被保险人在保险期间内因罹患癌症,被告应依据保险合同的约定给付相应的保险理赔金。被告以被保险人在半年内就发展成溃疡性包块并致死,推定被保险人在投保前就已患有肿瘤,却没有医学诊断证据证明,显然不符合规定。

  随着人们健康意识的不断增强,买保险成为多数人“让生命多一层保障”的选择,但保险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的案例也屡见不鲜。在此提醒,投保人务必看清合同条款,在保险人询问相关情况时应如实告知,若因故意或者重大过失隐瞒相关情况,可能造成保险合同被解除且不退还保险费的后果。保险人有责任写清合同条款,对于相关情况进行询问时应明确具体。

  法律链接

  《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

  来源:新闻处

  2021年第26期

  总第605期

  

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