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没有如实告知,理赔有可能成功吗?

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  从我了解过的理赔案例,和读过的裁判文书来看,被保险公司拒赔的,大多数因为没有如实告知。

  

  (中国裁判文书网上,34082篇保险相关文书中,有10981篇涉及了“如实告知”)

  如果你也想买保险,一定要弄清楚如实告知。

  文章的主要内容是法律知识和诉讼案例,有些枯燥,我尽量说的通俗点。

  内容简介:

  1、什么是如实告知

  2、如实告知的内容

  3、未如实告知的后果

  4、未如实告知,胜诉的几种情况

  1、什么是如实告知

  从字面意思来理解,“如实”就是老老实实,“告知”就是告诉、回答。

  

  两个词连在一起,再放进保险里面,“如实告知”就是老老实实回答保险公司的问题。

  《保险法》第十六条第一款

  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  2、如实告知的范围

  那哪些该告知呢?

  哪些不该告知呢?

  总不能我自己搁那,想到啥说啥吧?

  的确有这种“想到啥说啥”的告知——常被称为无限告知,但风险太大了,毕竟人脑不是电脑,什么事情都能存储下来。

  忘了一件鸡毛蒜皮的小事就被拒赔,那谁还会买保险?

  所幸呢,在国内实行的是有限告知:有问必答,不问不答。

  《保险法解释(二)》第六条第一款

  投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

  保险公司询问的内容一般以健康告知体现。

  

  那如何做到“有问必答、不问不答”呢?

  举两个例子:

  1、是否目前或曾经有过乳腺结节?

  有过,后来治愈了,需要告知。

  2、三周岁以下(含三周岁)儿童:是否有早产、难产、出生体重小于2.5公斤?

  有早产,但已经5岁了,不必告知。

  3、未如实告知的后果

  如果偏不说,后面出险了,保险公司能拿我们怎么样?

  这也分两种情况:

  1)保险公司没查到

  真查不到,也就算了,该赔的也就赔下来了。

  但没查到的可能性大吗?

  “这是七年前的住院,那时候还没电子存档,查不到。”

  “我在私立体检机构检查的,查不到”

  “用的是我亲戚的名字,查不到···”

  人总是有侥幸心理,正如他们认为他们不会得大病、发生意外一样,也认为保险公司查不到。

  我们不妨来看一个上了央视的骗保案例。

  2017年3月,无锡某家保险公司收到一份甲状腺乳头状癌的理赔申请,但这份理赔申请有些蹊跷:首先,投保日期是2016年9月,180天的等待期刚过就得了甲状腺癌,其次被保人杜某的职业是外科医生,妻子是保险公司老员工。

  保险公司心生怀疑,开始了调查。

  1、调查其他保险公司

  发现自2016年5月开始,杜某陆续在13家保险公司投保重疾险,累计保费达30万元,如果获赔,将是803万。

  保险公司感觉不妙,很可能是大额骗保,直接报警,警察和保险公司一起开始了调查。

  2、调查杜某就诊记录和购药记录

  没有任何线索。

  3、调查医院、大型体检机构

  仍无所获,警方和保险公司怀疑:杜某伪造身份就诊。

  4、调查杜某亲朋好友

  没有收获。

  后来,一位医生向警察反映杜某在2016年5月曾做过甲状腺检查,疑似肿瘤。

  5、调查杜某出行轨迹

  警方开始集中调查5月份杜某的出行轨迹,发现其车曾停在一家医院门口,在该医院内找到一张姓名为“杜飞”的甲状腺b超报告。

  6、医学专家鉴定

  请专门的甲状腺疾病专家,对理赔资料和找到的b超报告进行鉴定,证实为同一人。

  杜某的骗保伎俩被拆穿了,等待他的不仅是拒赔,还可能是牢狱之灾。

  搞得和悬疑剧似的,这样都能被查到,普通人的我们,更别心存幻想了。

  

  2)保险公司查到了

  查到了,就有权利解除合同了。

  《保险法》第十六条第二款

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  什么叫“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的”?

  我来举两个例子。

  1、被保人A,投保前有心肌梗塞,没有如实告知,后面得了乳腺癌,保险公司拒赔。

  原因:虽然心肌梗塞和乳腺癌没有半毛钱关系,但是如果当初告知了心肌梗塞,保险公司压根不会承保(足以影响保险公司决定是否承保)。

  2、被保人B,投保前有乳腺结节1级,没有如实告知,后面得了乳腺癌,保险公司应该赔。

  原因:根据该保险公司的核保系统,乳腺结节1级是能够以标准体承保的(不足以影响保险公司决定是否承保)。

  注意,我用的措辞是“应该”而不是“必定”赔,因为保险理赔存在人的因素,不排除某些保险公司无理取闹,惜赔拒赔,那只能告他,一告一个准。

  

  那解除合同了,还能赔吗?我交的十几万保费怎么办?

  赔是别想了,不可能赔,但保费嘛,可以商量。

  《保险法》第十六条第五款、第六款

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  故意不履行,好比上面的杜某,摆明了就是骗保,30万保费一毛钱都不会退。

  重大过失,就是忘了。

  如果没有明确的骗保意图和行为表现,保险公司一般是退还保费的,毕竟既不赔,又不退保费,太说不过去了。

  那不如实告知,有没有机会获赔呢?

  4、未如实告知,胜诉的两大类型

  这里说的是胜诉,胜诉就涉及了官司。

  打官司嘛,你懂的,麻烦。

  哪两种情况能胜诉呢?

  1、保险公司没有问

  正如我们前面所说,如实告知的前提是保险公司问了,不问则不需要回答。

  “你又在胡说八道了,保险公司的健康告知都写的清清楚楚的,哪有没有健康告知的重疾险?怎么可能不问呢?”

  其实我想说的,不是产品,而是人——保险业务员没问题。

  尽管你竹筒倒豆子一样的说了既往病史,但某些保险代理人只会用“没有住院就能买”、“私立体检中心查不到”来搪塞你,欺骗你,对于健康告知,通通让你选“没有以上情况”,结果嘛...

  那保险代理人没问,能代表保险公司不问吗?

  可以。

  《民法典》第一百六十二条

   代理人在代理权限内,以被代理人名义实施的民事法律行为,对被代理人发生效力。

  至于保险公司想找代理人追责,要代理人赔偿,那不关我们事了,爱咋整咋整去...

  可以看我之前的文章《保险公司起诉自家业务员赔偿27万》。

  另外,为了胜诉,得有证据证明他没问:录音,录像,聊天记录...都可以成为呈堂证供。

  2、保险公司丧失合同解除权

  这里,我要郑重声明一点:

  保险公司如果要以“未如实告知”为由拒赔,一定要先做一件事:解除合同。这是必须必须必须要做的!

  《保险法解释二》第八条

  保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

  至于为什么有这样的规定,我们可以反过来想:

  投保人没有如实告知,而保险合同依旧存续,以后还要交保费,而以后发生了别的病还是一样被拒赔,那这样的合同是不是在侵害投保人的权益,还有必要让这样的合同继续存在吗?

  至于要让保险公司来主动解除合同,而并非投保人去解除合同,这也是处于投保人处于知识的弱势方的保护。

  回归正题只要保险公司丧失了合同解除权,他就不能以“未如实告知”而拒赔,即使不该赔,他也得赔。

  当然,有其他理由还是可以拒赔的,比如涉及了免责条款,不符合保障责任等。

  

  问题来了,哪些情况保险公司将丧失合同解除权呢?

  四种情况:

  1、知道未如实告知,30天内没有行使合同解除权

  《保险法》第十六条第三款

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

  也就是说,保险公司一旦知道投保人未如实告知,却迟迟没有解除合同,拖到30天之后,不好意思,你没机会拒赔了。

  

  2、合同生效满2年

  《保险法》第十六条第四款

  自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  这就是俗称的两年不可抗辩条款。

  3、明知投保人未如实告知,仍然收取保费

  《保险法解释二》第七条

  保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持。

  明知投保人没有如实告知,还要收钱,等到出事了再以未如实告知拒赔。

  啧啧啧...

  保费照收,理赔照拒,保险公司这算盘打得可够精的,可惜法律早就规避了这个漏洞。

  

  可以看我之前的文章《保险公司拒赔还敢收保费,结局大快人心!》。

  4、明知被保人体检结果的,仍以相关情况解除合同

  《保险法解释三》第五条

  第五条 保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。

  保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。

  这类案例,接触的比较少,就不展开说明了。

  总结下来就是:

  1、未如实告知,百分百会被拒赔;

  2、未如实告知被拒赔了,有机会胜诉;

  3、胜诉的关键在于证明保险公司没有询问或者丧失了合同解除权。

  写在最后

  强调一句:

  希望你如实告知,和保险公司对簿公堂不是好事。

  一年、两年、三年...

  一万、两万、三万...

  费时费钱,还费人。

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