医疗质量安全改进目标权威解读① | 规范预防，不让VTE“栓住”患者

近日，国家卫生健康委发出《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》，首次从国家层面提出年度国家医疗质量安全的改进目标。今年改进目标共有10项，医疗机构该如何理解和把握这10项目标？

从今日起，健康报开设专栏，邀请业内权威专家解读目标设立的背景，分析质量安全指标现状，探讨医院应该采取哪些核心策略来达到目标要求。

本期关键词：提高静脉血栓栓塞症规范预防率

解读专家：上海交通大学医学院附属瑞金医院 陆勇 丁永杰

案例

日前，41岁的谢女士在行左侧肾上腺腺瘤切除术后，来到上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科进行复查。入科时，患者说自己近一个月乏力、左下踝部轻度不适。完善病史后，医院对其进行人工智能临床辅助决策支持系统（AI-CDSS）评估，结果显示，谢女士属于静脉血栓栓塞症（VTE）高风险人群，建议排查静脉血栓栓塞性疾病。另评估为低出血风险，建议给予药物预防性抗凝治疗。

随后，经治医师与谢女士签署了“知情同意书”，每天进行药物预防。然后，超声科对其进行下肢深静脉血管多普勒检查，当天下午就发现她左下肢肌间形成静脉血栓，请放射介入科会诊，加强抗凝治疗。

第二天，谢女士进行了肺动脉薄层CT造影检查。放射科即刻发送危急值，告知经治医师患者右下肺动脉栓塞。内分泌病区迅速启动急诊肺栓塞急救绿色通道，邀请呼吸与危重症医学科会诊，谢女士在当日转至呼吸与危重症医学科继续接受诊治。

目前，谢女士已出院，在医院肺栓塞抗凝门诊接受随访治疗，症状缓解，无出血表现。

现状：

预防意识不足 筛查流程不规范

长期以来，静脉血栓栓塞症（VTE）一直是住院患者非预期死亡的首要病因，特别是造成肿瘤和手术患者在院死亡的重要直接原因。VTE是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）等一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。

2018年发布的一项包含60家研究中心、纳入13609名住院患者的“中国城市地区三级医院住院患者VTE风险观察性横断面研究”显示，依照内科住院患者静脉血栓栓塞症Padua评分结果，内科患者中VTE高危占比为63.4%，低危占比为36.6%；依照Caprini血栓风险评估模型评分结果，外科患者中VTE高危占比为53.4%，中危占比为32.7%，低危占比为13.9%。在所有研究对象中，中高危患者的占比高达75.05%。

虽然VTE较为常见且风险高，但完全可防可控，积极有效的评估和规范预防将大大降低在院患者发生VTE的风险。

对VTE发病率和致死致残率认识不足、担心做足28天抗凝治疗可能带来出血风险、对治疗费用上升有顾虑……这些因素造成了我国目前VTE规范评估的比例低，规范预防的比例更低。有研究显示，住院患者中接受规范预防的比例仅为3.1%。

评估措施不到位、预防不规范等多种因素，导致VTE对住院患者造成了巨大危害。2018年，在全国1100家医疗机构急性肺血栓栓塞和深静脉血栓住院患者中，校正死亡率分别为5.39%和0.23%。

我国VTE预防中存在的问题主要包括4方面。

第一，医务人员、患者及家属的VTE预防意识普遍不足。不少医务人员认为只有骨科、呼吸科等科室的患者才有可能发生VTE的风险，而大部分患者对VTE预防知识了解少之又少。

第二，筛查和预防流程不规范，缺乏统一的标准。目前，对VTE的风险评估也是多种形式并存，预防措施多凭经治医师主观判断。

第三，各科室重视程度不一，以呼吸、骨科、血管外科等科室意识最强，其他VTE高风险科室参与不足。

第四，缺乏延期预防和长效评价机制。多数医院缺少预防措施的质量控制目标，VTE的防治工作尚未形成体系。

应对：

构建防治体系 借力智能评估

2018年，国家卫生健康委在全国范围内开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目，希望提升医疗机构住院患者VTE风险的评估比率，覆盖所有住院患者，有效提升住院患者VTE规范预防比例，对于早期发生的VTE患者实施规范和及时的治疗，并将严重的致死性VTE发生率下降到极低水平。

近期，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室制定了VTE防治中心建设标准，在全国医疗机构推广防治中心认证工作。还制定了《医院内VTE防治管理办法》《医院内VTE防治工作手册》等，指导和规范全国医院VTE的防治工作。

医疗机构内部如何提升VTE规范预防率？

第一，应构建全院性的VTE防治体系，实行闭环式全程质量管理。通过医院VTE防治管理委员会和各高危科室的VTE防治小组，明确人员职责，制定适合自身情况的VTE风险评估、预防和诊疗流程。通过制定质量改进指标和计划，定期对各试点医院各科室血栓防治情况进行检查和反馈，并提出改进意见，通过不断循环的计划、执行、学习和反应过程，不断提高项目效果。

第二，医疗机构应制定规范的VTE评估流程，覆盖所有住院患者。对在院的VTE中高危患者，根据出血风险，进行规范的药物、物理预防，并开展有针对性的宣教工作。

第三，应组织全院专项培训，提高医务人员VTE防治意识和能力，建立24小时VTE快速诊治绿色通道，确保急性VTE能得到及时有效的救治。

以上工作离不开VTE信息化建设。医疗机构应确保数据记录及时、准确、完整、可追溯。通过与医院信息系统对接，实现VTE风险提示、预防、治疗自动提醒并追踪实施情况。目前，国内不少医院已经建立了VTE智能评估系统，将风险预警、规范预防、早期发现和追踪随访整合成完整的信息链。不少地方也建设了区域性的VTE评估系统。

预防流程应以药物预防为主。以低分子肝素为代表的抗凝药物已经广泛用于VTE预防。目前新型口服抗凝药等也是国际指南推荐的标准化用药之一。

物理预防包括间歇下肢加压充气泵和弹力袜等，更为有效的是及早下地活动和快速康复外科（ERAS）措施的普及。除了院内预防以外，部分肿瘤、外科手术、产科等的特殊患者还需进行28天的延期预防性抗凝治疗。

此前，上海瑞金医院回顾性分析了骨科和呼吸与危重症医学科的32113例住院患者数据，对照比较VTE规范防治项目开展前后状况，发现项目开展后两个学科住院患者接受合适VTE预防的比例从45.7%提升至86.1%。患者组中没有出现在院发生的致死性VTE事件。

VTE是与心肌梗死、脑卒中一样威胁患者安全的重要疾病，但又是可预防可治疗的。只有当医务人员和患者双方共同重视VTE预防工作，并对每位在院患者予以足够的关心，才能真正减少潜在的VTE事件。

编辑：于梦非 肖薇 张漠

策划：王乐民 张灿灿

审核：曹政

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