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武汉:住院超15天需出院再入院?医保局:分解住院属于欺诈骗保!

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  医保只能报销15天内的费用?

  住院超过15天要先出院再入院?

  医保有无此类要求?

  近期,家住武昌区的朱女士(132****60**)、潘先生(138****25**)向市长专线咨询有关医保报销时限的问题,市医保局给出提醒:

  没有出台任何医保政策,对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定。某些定点医疗机构假借医保规定的旗号要求参保患者出院再入院,实则为“分解住院”,涉嫌欺诈骗保。

  

  案情还原

  朱女士的父亲在武昌区某医院住院治疗,医院称医保只能报销15天的费用,要求办理出院手续,过了15天只能自费或者是转院,但其父亲病情还未痊愈,无法出院。

  

  案件派发至武昌区办理,经办人收到市长专线督办单后积极与朱女士取得联系,告知院方此行为属于分解住院,经积极协调,已解决朱女士的问题,并提醒该医院规范服务,服务患者。

  医疗机构为何要求“分解住院”?

  武汉市医保局相关负责人回应称,“之所以会出现分解住院,是与长期以来医疗保险结算方式有关”,武汉大学全球健康中心研究员王全表示,参保人在定点医疗机构住院,只支付政策规定的个人自付的费用,大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用,需要由医院记账后,再向医保部门申报。过去,医保部门按住院次均定额与医院结算,医院中途让病人出院再住院,搞“分解住院”,目的就在于向医保部门申报更多费用。

  相关数据显示,近几年,我市医院住院率逐年攀升居高不下,其重要原因之一就是部分医疗机构存在分解住院等违规行为。

  

  武汉市医保局相关负责人表示,目前,医保部门在定点服务协议中明确要求,医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院,若查实确属分解住院的将在审核中拒付第二次住院费用。

  如果参保人员遇到定点医疗机构以“参保人住院满15天,医保费用花完了”为由,让参保人出院或者办理出院后再次办理住院手续等情形,可向辖区医保管理部门进行举报,举报查实后将依法依规予以严肃处理。

  如何判定“分解住院”?

  武汉市医保中心副主任李鸣提醒,病人“被出院”的大多有两种情形:

  一是定点医疗机构“以住院天数已到期,或住院费已满额度为名,在患者尚未达到出院指征的情况下通知患者出院,或让患者自费住院”。李鸣表示,我市医疗保险政策从来没有规定,患者一次住院只限住多少天或限用多少费用。住院患者能否出院完全由医生根据患者治疗状况决定,不以住院天数或住院费用来决定。

  二是定点医疗机构“以两次住院需间隔7天,或15天为名推诿需要住院治疗的病人”。对此,李鸣解释,我市医疗保险政策并没有也不可能对两次住院间隔时间做出规定,参保人只要符合入院标准即可享受住院治疗待遇。

  

  (来源:武汉市长热线)

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