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徐州市医保局曝光2021年第一期典型案件

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  案例一:江苏华氏医药连锁有限公司沛县一乐堂药店违规使用医保基金案

  2020年11月,徐州市医疗保障基金监督检查所对江苏华氏医药连锁有限公司沛县一乐堂药店进行日常巡查,发现药店存在现场摆售晕车贴等生活用品,单方销售医保限定支付范围限复方使用的中药饮片并使用医保基金支付药品费用的行为。

  根据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》(A级)第四十一条第六项、第四十四条第三项之规定,对该药店处理如下:

  1、违规费用595.75元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

  2、缴纳违约金12978.75元;

  3、扣除2020年年度考核分1.5分;

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  案例二:徐州市贾汪区紫庄镇卫生院未按规定完成三个目录库下载、对照、修改并执行,违规使用医保基金

  2020年12月,根据挖掘系统疑点提示,查实徐州市贾汪区紫庄镇卫生院存在对未及时完成三个目录库下载、对照、修改并执行。

  医保部门依据《徐州市贾汪区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议(一级医院)》第六十七条,对该院处理如下:

  1、违规费用9065.12元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

  2、扣除年度考核分0.5分。

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  案例三:沛县沛城镇卫生院未核实外伤(中毒)人员信息违规使用医保基金案

  经查,沛县沛城镇卫生院收治外伤(中毒)人员时,未核实就诊人员基本情况,违反了《徐州市基本医疗保险外伤(中毒)核查办法》(徐人社规[2017])7 号)的有关规定,

  沛县医疗保险基金管理中心依据《沛县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级医院)第六十二条第五项之规定,对该医疗机构作出处理:

  1.违规费用13237.35元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

  2.缴纳违约金10000元;

  3.扣除2020年度考核分1分。

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  案例四:邳州市官湖镇中心卫生院存在“违反医保三个目录收费标准有关规定”等违约问题

  经查,邳州市官湖镇中心卫生院存在使用医保基金支付医保政策范围外费用、违反入院指征收治病人等违约问题。

  根据《邳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级医院)第六十五条第2款、第3款之规定,对该院处理如下:

  1、违规费用21931.19元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

  2、缴纳违约金109655.95元,扣除医疗救助资金2220.96元。

  3、扣除年度考核分2分;

  4、责成该院根据查实的违约问题,结合2020年定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作要求,进行全面迅速整改。

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  案例五:睢宁县姚集卫生院(张圩分院)存在违反医保三个目录收费和违反临床路径管理规定的违约行为

  经查,睢宁县姚集卫生院(张圩分院)2020年度6-9月份存在中药饮片限复方支付、一次多个手术未实行打折收费、临床诊治过程使用材料与治疗项目不匹配、氧气吸入单日项目总价大于最高限价、违反徐州市按病种收付费政策等违规行为。

  睢宁县医疗保障局依据2020年《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(一级医院)第六章第六十五条第二、三项之规定,对该卫生院作如下处理:

  1、违规费用23396.6元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

  2、缴纳违约金116983 元;

  3、扣除2021年年度考核分2分;

  4、责令该院立即整改,并提交整改报告。

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  案例六:铜山区信和堂中医门诊部违规使用医保基金案

  经对铜山区信和堂中医门诊部规范使用医保基金情况进行现场检查发现,该单位存在摆放化妆品、食品的违约行为。

  医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(未定级医院)第五十二条第(二)项的规定,对该单位作出如下处理:

  1、违规费用864元不予支付;

  2、缴纳违约金10000元;

  3、扣除年度考核分1分;

  4、责令该医疗机构立即整改。

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  案例七:新沂市速立康药店有限公司存在留存参保人员社会保障卡的违约行为

  稽核人员对新沂市速立康药店有限公司进行现场检查时,发现该药店存在留存参保人员社会保障卡的违规行为。

  依据《新沂市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(C级)第三十六条、第三十八条第三项之规定,作出如下处理:

  1、违规费用9854.00元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

  2、缴纳违约金30000.00元;

  3、扣除2020年度考核分2分;

  4、暂停医保协议三个月并公示。

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  案例八:丰县惠民中西结合医院违反按病种付费政策违规获取医保基金

  经查,丰县惠民中西结合医院存在违反徐州市按病种付费政策违约行为,医保部门依据《丰县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级)(2021版)第七十四条第(三)项之规定,对该定点医疗机构做出如下处理:

  1、违规费用5600元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

  2、缴纳违约金10000元;

  3、扣除年度考核分1分。

  来源:徐州医保

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