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等待期内出险,保险一定不赔吗?法院这么判

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  了解过保险的人都知道:保险一般会有90-180天的等待期,等待期内得了病,保险公司是不赔的,只能退还保费。

  为什么会有等待期呢?

  站在保险公司的角度考虑,就能理解,这是为了防止带病投保来骗保,比如某个人查出自己得了癌症,立马买份保险,再去申请理赔,这增加了保险公司的成本。

  也有例外事项:意外导致的重疾,不受等待期影响。

  举个例子:买了重疾险,第二天被车撞成了植物人,可以赔。

  那等待期内,非意外导致的重疾,一定不赔吗?

  来看场官司。

  2017年10月,乔某给女儿投保了40万元的重疾险,保险合同生效日期为2017年11月2日。

  合同中约定:被保险人于本合同生效之日起180天内为等待期,等待期内因非意外的原因初次确诊合同约定的重大疾病时,本合同终止,保险公司只退还保费。

  2018年4月9日,女儿被确诊为乳腺癌,算下来,也就158天,属于等待期内出险。

  乔某向保险公司申请理赔,毫无疑问遭到了拒赔,只退还了11640元保费。乔某不服,把保险公司告上了法庭。

  一审法庭上,乔某称:投保时签署保险合同不到一分钟,没有仔细看过合同文本,保险公司的业务员也只是说住院都能报,从未说过等待期的事情。

  而这些内容属于免责条款,根据

  《保险法》第十七条第二款:

  对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

  因此,等待期条款应该无效,保险公司应该赔。

  但保险公司认为,这一条是保险责任条款,而不是免责条款,因此无须进行提示和明确说明。

  一审法院认为,免责条款,指的是保险人不负赔偿责任的条款,不仅包括合同中的“责任免除”部分,还应包括其他章节中限制或免除保险人责任的条款。

  等待期出险不赔,虽然写在“保险责任”里面,但显然是免除保险人责任的条款,而保险公司关于等待期条款,没有尽到提示和说明业务员,该条款无效。

  此判决保险公司赔偿40万,由于保险公司已经退还11640元保费,只需支付剩余的388360元。

  保险公司不服气,上诉了二审。

  

  二审驳回了上诉,维持了一审判决。

  保险公司还是不服,申请了再审。

  

  再审法院认为,此案的主要争议为等待期条款,是否属于免责条款。

  从形式上看,等待期条款属于保险责任条款,但实际上是保险公司限制投保人权利,免除或减轻自己责任的格式条款,本质上起到了免责的作用。

  根据《保险法解释(二)》第九条:

  保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

  因此该条款属于免责条款。

  保险公司没有对免责条款进行加粗加黑,也没有以特殊形式予以标注,更没有对条款予以解释说明,因此该条款应无效,驳回保险公司的再审请求,维持原判。

  再审裁判文书号:(2020)豫民再135号

  官司打了两年多,终于落下帷幕,虽然赔了,但着实不容易。

  买保险,还是要看清条款,除了知道哪些能赔,更要知道哪些不能赔。

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