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甲巯咪唑如何正确使用？
甲巯咪唑是咪唑类抗甲状腺药物，通过抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻碍吸聚以甲状腺内碘化物的氧化及络氨酸的偶联，阻碍甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成，降低人体内的甲状腺素水平，在临床上作为治疗甲亢的一线用药广泛使用。
但这种常见药，若不正确使用，却可能成为致命的“魔鬼药”。
案例回顾
入院
患者，女，34岁，因颈部肿大7天就诊某医院普外门诊，经检测甲功5项及甲状腺彩超（未测血常规）初步诊断甲亢。
过程
第1天，开具甲巯咪唑片1瓶，10mg/次，一日三次；维生素B4片一瓶10mg/次，一日三次。
第34天，患者复诊检测甲功5项（未测血常规），检查结果显示未好转，医嘱开具甲巯咪唑片3瓶，10mg/次，一日三次；维生素B4片一瓶，10mg/次，一日三次。
第69天，患者不明原因发热、腹痛、腹泻、乏力、咽痛（停用甲巯咪唑片），在诊所输液（具体药物及剂量不详）治疗无明显好转。
第71天，患者转至另一医院急诊科就诊。入院体格检查血压（BP）：71/47mmHg，口唇苍白，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，见脓点，上腹、脐周压痛。血常规+C反应蛋白（CRP）检测提示：
白细胞0.7×109/L、中性粒细胞绝对值0.0×109/L、单核细胞绝对值0.01×109/L、淋巴细胞绝对值0.5×109/L、中性粒细胞百分率3.0%、CRP>180mg/L、尿素氮15.1mmol/L、钾2.93mmol/L、钙1.99mmol/L）。
入院诊断：①急性胃肠炎；②脓毒症脓毒性休克；③急性化脓性扁桃体炎；④甲状腺功能亢进症；⑤电解质紊乱。
第72天，患者呼之不应、颈动脉搏动消失，ICU予反复心肺复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等积极抢救后，宣布死亡。
原因分析
根据医生站用药查询，甲巯咪唑片说明书记载：
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【注意事项】孕妇、肝功能异常、粒细胞减少者应慎用。
据报告大约0.3%-0.6%的病例发生了粒细胞缺乏症，在治疗开始后数周或数月以及再次治疗时均可出现。建议患者在治疗初期前3个月，每周做一次血常规检查。维持治疗期间每月做一次血常规检查。并提醒患者出现口腔炎、咽炎、发热等症状时，应马上就诊。如果诊为粒细胞缺乏症，那么必须停药。
建议患者在治疗初期前3个月，每月做一次肝功能检查。肝损害多发生在治疗开始后的12周内，应提醒患者如出现厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时，立即就诊。
总结
本例患者在用药前未进行血常规检查，不确定患者是否可以使用甲巯咪唑，用药后也未曾按说明书规定进行血常规检查；用药一个月后，患者病情没有好转也未对用药进行调整，最终因粒细胞缺乏症合并感染、休克，病情凶险，同时疾病进展亦非常快，因患者自身免疫力下降，病情重，基础代谢差，最终死亡。
什么是粒细胞缺乏症？
■概念
粒细胞缺乏症是指严重的中性粒细胞减少，此时中性粒细胞绝对值多已降至0.5×109/升以下。
■临床表现
伴有突发的细菌感染症状和体征，如咽喉痛、发热、不适、疲劳以及典型的口咽部或肛门直肠病变。
甲亢患者服用甲巯咪唑还需要注意什么？
2021年2月4日，国家药品监督管理局决定对甲巯咪唑制剂说明书进行修订，以期能保障公众用药安全。
国家药监局官网截图
通过上述修订要求，界小药总结了以下几点需要注意的地方：
■不良反应
在2018版本说明书（后简称2018版）上，增加了“有胆汁淤积性黄疸或中毒性肝炎的个案报道”、“十分罕见严重的过敏性皮肤反应，包括泛发性皮炎，药物诱导的红斑狼疮”。具体不良反应见表2。
表2 甲巯咪唑的不良反应及建议
■禁忌
在2018版上，增加了“中到重度血细胞计数紊乱（中性粒细胞减少）者禁用”、“非甲状腺功能亢进症导致的胆汁淤积者禁用”、“既往使用甲巯咪唑或卡比马唑出现急性胰腺炎者禁用”。
■注意事项
在2018版上，增加了“治疗期间，育龄期女性需使用有效的避孕措施”、“甲巯咪唑或卡比马唑上市后监测报告中发现了急性胰腺炎的报告。治疗期间如果发生急性胰腺炎，应立即停用甲巯咪唑。给予甲巯咪唑或卡比马唑后有急性胰腺炎病史的患者应避免再次接受甲巯咪唑治疗。再次暴露可能导致急性胰腺炎复发，并且发病时间缩短”。
■特殊人群
育龄期女性：有效的避孕措施。
妊娠期女性：只有在严格的个体获益/风险评估后才能在妊娠期间服用甲巯咪唑，并且只给予最低有效剂量且避免与甲状腺激素联合治疗。如果在妊娠期间使用甲巯咪唑，建议对孕产妇、胎儿和新生儿进行密切监测。
老年人：推荐在严密监测下小心地对剂量进行个体化调整。
参考来源：
[1]邢惟青, 左丽, 吴斌,等. 甲巯咪唑片(赛治)引起粒细胞缺乏导致死亡1例[J]. 中国医学工程, 2020, v.28(05):113-114.
[2] 国家药监局关于修订甲巯咪唑制剂说明书的修订要求.
本文首发：医学界临床药学频道
本文作者：药桃桃
本文审核：王树平 主任药师
责任编辑：Vanjay 孙颖
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