肺部磨玻璃结节治疗策略选择的几点思索

这是达医晓护的第2997篇文章

天微微亮，皇者不由说道：王小二啊，怎么样，还不让我睡觉啊？我实在是吃不消了，还有问题吗？没有的话早点回去吧。王小二内疚说道，皇者，您放心今晚之后我真的保证一年内不来打扰您。您之前给我讲了如何做到肺部磨玻璃结节诊疗选择的有理、有利、有节，我再咨询几个小问题就立马走人！

第一个：做胃肠镜的患者，发现胃肠道息肉后，怀疑是癌前病变的息肉都做了摘除处理。为何这部分患者不考虑随访？反而在肺部小结节患者中，即便是高度怀疑原位腺癌，仍然有的指南建议随访观察？

皇者无奈说道

好吧，索性让你满意，回答你的问题。二者器官不同，做胃肠镜属于内窥镜，在检查的同时可以做到处理，把病灶去除。一些早期原位腺癌可以做内镜下治疗，剥除有病变粘膜即可；一些突出到腔内的息肉也可以即时摘除，一般并不会引起胃肠道功能的相应损害。但是肺部小结节不同，CT检查能够发现小结节病灶，但无法同时处理病灶，而且如果选择手术，也或多或少会带来一定的功能损害。例如手术带来肺功能的降低、切口的麻木疼痛、刺激性干咳的迁延。尽管目前的单孔胸腔镜微创手术已经把创伤降至最小化，但仍然无法完全避免手术损伤，且个体差异也会有截然不同的反应，难以在主观方面100%达到患者的预期。所以，指南才会建议比较小的肺部小结节首先进行随访，排除良性结节的可能性。

王小二点头称赞

嗯嗯，我明白了，如果单孔胸腔镜微创手术属于真正的无创，那就不存在肺部小结节随访这一说了。当然我觉得对于那些在肺脏边缘，切除范围很小的患者而言，微创手术似乎也创伤不大，我自己感觉恢复的很好，没有任何感觉。不过的确个体差异很大，很难去代表其他患者的感觉，其实说穿了，这也就是个性价比的问题。

第二个问题，哪些肺部小结节最好早点切除呢？也就是说，当您看到啥样的小结节影像表现或者该结节具备哪些特征，建议积极切除呢？

皇者白了小二一眼道

你问题真多，这样说吧，有以下特征的肺部小结节建议手术明确诊断：实性肺部小结节短期快速长大；磨玻璃结节实性成分大于5毫米、肺部小结节有毛刺、分叶、空泡、血管集束征、胸膜凹陷征；小结节合并纵膈淋巴结融合肿大。时间有限，其实这方面可以参考我以前的文章。

王小二连忙应声道

好的，我随后仔细看。第三个问题就是如果肺部小结节手术，选择什么样的手术方式？还有是否一定要开刀，射频消融或者立体定向放疗是否可以替代手术？

皇者微微笑道

小二啊，看来你有备而来，了解很多。肺部小结节手术的方式包括肺叶切除与亚肺叶切除（楔形切除、肺段切除）。在具体的选择方面，外科医生有着自己的考量：目前业内认为原位腺癌、微小浸润腺癌做亚肺叶切除是可以的；浸润性腺癌要看情况，2厘米以下，实性成分在50%以内的磨玻璃结节，可以考虑肺段切除手术。

立体定向放疗与射频消融，对于无法耐受手术的患者而言，是一个不错的选择。立体定向放疗的局部控制效果似乎比射频消融好，对于结节周围有3毫米以上的血管或者2毫米以上的支气管，射频消融的能量会分散。

目前各种指南对于二者的效果是肯定的，认为其对肿瘤的局部控制有一定的作用，但是否能够替代手术成为早期肺癌的一线治疗，没有定论，而且从逻辑上看，是无法替代的。手术是早期肺癌的金标准治疗手段，因为手术可以完整切除病灶，清扫淋巴结，明确TNM分期进行后续治疗。例如张小三患者，如果进行立体定向放疗或者射频消融，淋巴结阳性无法被发现，后续的进一步治疗就会被忽略，从而影响生存期。

况且各种有关立体定向放疗与射频消融的研究，立足于得到不劣于手术的效果，也就是着眼于并不会输给手术带来的治愈效果，并非超越手术的收益。对于那些没有转移的磨玻璃结节，在衡量采用何种治疗手段的时候，也要结合自身的身体、经济、副作用情况合理采用。例如立体定向放疗带来的肺纤维化、远期二次癌症的可能；例如射频消融带来的复发、血气胸、肺血栓等并发症；例如多项基础疾病缠身患者手术带来的致命性风险。

立体定向放疗与射频消融有其相应的优缺点，有其相应的适应症，在某些肺部小结节早期肺癌中有其应用价值。也许特定病例的选择，会成为这两种治疗方法的受益者，具体的选择范围，仍然有待于进一步经验的积累及医患双方的共同决策。

我相信，医患双方共同探索，把各种医学知识、争议、不确定性摆在面前，共同面对，会得到更好的解决方案。

王小二点头应道

我明白了，原来如此，这也是科学不确定性的体现，随着各种学科的进展，彼此出现碰撞交汇，对于患者而言是好事情，当然最终的选择仍然有赖于经验的积累。我个人感觉位于优势部位的肺部小结节，手术当然最好，一切百了。如果转而去做立体定向放疗或射频消融，万一复发或者出现并发症，那就只有最后选择挽救性手术了。如果比较小的结节、位于比较深的位置、手术伤害大的话，倒是可以考量其他方法去处理。不过其中的选择，我想也很艰难，毕竟手术是切掉了病灶，肺部小结节不复存在，而其他治疗是理论上的杀死肿瘤细胞，尸体都在身体内，万一死而不僵呢？万一多年后形成瘢痕癌呢？总之很难抉择。

未完待续

作者：上海市肺科医院胸外科

赵晓刚 副主任医师

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