直肠癌是否都越早手术越好？哪些病人最好先做术前的放化疗？

　　转载自 傅传刚主编《大肠癌100问》

　　直肠癌是否都越早手术越好？哪些病人最好先做术前的放化疗？有什么优点？

　　直肠癌是否都越早手术越好？

　　对于早期的直肠癌，越早手术治疗效果越好。所以早期直肠癌一经明确诊断，应尽早行手术治疗。但是，对于局部中晚期的直肠癌，则不是越早手术越好了。因为局部中晚期的直肠癌如果直接手术，局部复发率和远处转移率可能比较高，治疗效果较差；如果在手术前先行新辅助放化疗（图48-1，图48-2），一般需要持续5周，之后再休息6-8周，待肿瘤缩小降期后再行手术治疗，则手术治疗的彻底性更好，治疗效果更佳。

　　图48-1：放疗的设备

　　图48-2：直肠癌放疗的部位和范围

　　直肠癌术前放疗的优点

　　直肠癌术后放疗已被很多外科医师采用。大规模的临床实验证实，直肠癌手术后追加放疗可以明显降低局部复发率。与术后放疗相比，术前放疗具有更加明显的优点：

　　1. 手术前肿瘤区血供较丰富，细胞氧和较好，肿瘤对放疗的敏感性更高，疗效更加确切；

　　2. 许多原本由于肿瘤较大而无法根治性切除的局部晚期患者，术前进行放疗后一定时间后，肿瘤体积可明显缩小（图48-3），从而变得可以切除，可提高手术切除率和保肛率，改善了病人的生活质量；

　　3. 与没有进行术前放疗的肿瘤相比，经过术前放疗的肿瘤组织在很大程度上出现坏死和纤维化等改变，肿瘤细胞的活性降低，在手术切除的分离过程中，由于肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落现象减少，即使出现肿瘤细胞脱落，其在靶器官生存的机会也较未行术前放疗肿瘤的机会减少，以至术后出现远处转移和局部复发的机会减少；

　　4. 通过术前放疗，肿瘤的侵犯深度较放疗前明显变浅，部分肿瘤甚至在形态学上完全消失，肿瘤周围的转移淋巴结数量明显变少，具有明显的降级作用；

　　5. 术前放疗者的不良反应和局部复发率有研究显示比术后放疗者更低。手术前放疗，小肠活动好，受照射容积小，急性和晚期毒性反应较轻，放射性肠炎的发生率更低，病人容易接受全量放疗。

　　图48-3：直肠癌放疗前后的对比图，显示肿瘤明显缩小

　　直肠癌术前放疗的缺点

　　1. 手术被延迟，放疗期间可能出现远处转移；

　　2. 大约有40-60%的直肠癌对放疗不敏感，这部分病人不能从放疗中获益，反而浪费了医疗费用、增加了并发症、延误了手术的最佳时机；

　　3. 术前放疗后周围组织纤维化，增加手术的难度；

　　4. 放疗可能会破坏机体的免疫系统；

　　5. 增加手术并发症的发生率，如吻合口漏、会阴部切口感染等。

　　哪些病人最好先做术前的放化疗？

　　并不是所有的直肠癌均应当先行新辅助放疗再进行手术。应当选择那些真正可能从术前放疗中受益的病例进行放疗，对于单纯通过手术即可取得较好治疗效果的病例，附加的新辅助放疗难以使治疗效果得到更大的提升。高位直肠癌或原发肿瘤体积较小、侵犯深度为T1~T2不伴有淋巴结转移的直肠癌，一般不主张进行新辅助放疗。合并肝、肺等其他部位转移灶的患者也不主张行新辅助放疗。但对于以下情况者，一般认为应当先行新辅助放疗，然后再行手术：

　　1. 肿瘤体积较大的中低位直肠癌；

　　2. 直肠指诊肿瘤固定或影像学检查提示肿瘤侵犯周围脏器，如膀胱、精囊腺、阴道壁或骶前组织等；

　　3. 术前分期为T3~T4或伴有淋巴结转移的直肠癌；

　　4. 侵犯肛管或分化程度差的直肠癌。