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直肠癌是否都越早手术越好?哪些病人最好先做术前的放化疗?

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  转载自 傅传刚主编《大肠癌100问》

  直肠癌是否都越早手术越好?哪些病人最好先做术前的放化疗?有什么优点?

  直肠癌是否都越早手术越好?

  对于早期的直肠癌,越早手术治疗效果越好。所以早期直肠癌一经明确诊断,应尽早行手术治疗。但是,对于局部中晚期的直肠癌,则不是越早手术越好了。因为局部中晚期的直肠癌如果直接手术,局部复发率和远处转移率可能比较高,治疗效果较差;如果在手术前先行新辅助放化疗(图48-1,图48-2),一般需要持续5周,之后再休息6-8周,待肿瘤缩小降期后再行手术治疗,则手术治疗的彻底性更好,治疗效果更佳。

  

  图48-1:放疗的设备

  

  图48-2:直肠癌放疗的部位和范围

  直肠癌术前放疗的优点

  直肠癌术后放疗已被很多外科医师采用。大规模的临床实验证实,直肠癌手术后追加放疗可以明显降低局部复发率。与术后放疗相比,术前放疗具有更加明显的优点:

  1. 手术前肿瘤区血供较丰富,细胞氧和较好,肿瘤对放疗的敏感性更高,疗效更加确切;

  2. 许多原本由于肿瘤较大而无法根治性切除的局部晚期患者,术前进行放疗后一定时间后,肿瘤体积可明显缩小(图48-3),从而变得可以切除,可提高手术切除率和保肛率,改善了病人的生活质量;

  3. 与没有进行术前放疗的肿瘤相比,经过术前放疗的肿瘤组织在很大程度上出现坏死和纤维化等改变,肿瘤细胞的活性降低,在手术切除的分离过程中,由于肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落现象减少,即使出现肿瘤细胞脱落,其在靶器官生存的机会也较未行术前放疗肿瘤的机会减少,以至术后出现远处转移和局部复发的机会减少;

  4. 通过术前放疗,肿瘤的侵犯深度较放疗前明显变浅,部分肿瘤甚至在形态学上完全消失,肿瘤周围的转移淋巴结数量明显变少,具有明显的降级作用;

  5. 术前放疗者的不良反应和局部复发率有研究显示比术后放疗者更低。手术前放疗,小肠活动好,受照射容积小,急性和晚期毒性反应较轻,放射性肠炎的发生率更低,病人容易接受全量放疗。

  

  图48-3:直肠癌放疗前后的对比图,显示肿瘤明显缩小

  直肠癌术前放疗的缺点

  1. 手术被延迟,放疗期间可能出现远处转移;

  2. 大约有40-60%的直肠癌对放疗不敏感,这部分病人不能从放疗中获益,反而浪费了医疗费用、增加了并发症、延误了手术的最佳时机;

  3. 术前放疗后周围组织纤维化,增加手术的难度;

  4. 放疗可能会破坏机体的免疫系统;

  5. 增加手术并发症的发生率,如吻合口漏、会阴部切口感染等。

  哪些病人最好先做术前的放化疗?

  并不是所有的直肠癌均应当先行新辅助放疗再进行手术。应当选择那些真正可能从术前放疗中受益的病例进行放疗,对于单纯通过手术即可取得较好治疗效果的病例,附加的新辅助放疗难以使治疗效果得到更大的提升。高位直肠癌或原发肿瘤体积较小、侵犯深度为T1~T2不伴有淋巴结转移的直肠癌,一般不主张进行新辅助放疗。合并肝、肺等其他部位转移灶的患者也不主张行新辅助放疗。但对于以下情况者,一般认为应当先行新辅助放疗,然后再行手术:

  1. 肿瘤体积较大的中低位直肠癌;

  2. 直肠指诊肿瘤固定或影像学检查提示肿瘤侵犯周围脏器,如膀胱、精囊腺、阴道壁或骶前组织等;

  3. 术前分期为T3~T4或伴有淋巴结转移的直肠癌;

  4. 侵犯肛管或分化程度差的直肠癌。

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