麻醉医生的重要战场 ——《新生儿急救复苏》

来源 ：护理人、儿科护理等综合

新生儿窒息复苏，是一件必须与死神争分夺秒的事情。

我们麻醉医生在重要关头也需要参与抢救，一起来看一看新生儿复苏流程以及操作步骤。

新生儿窒息的抢救流程

视频详解：新生儿窒息复苏方法

下面为大家分享一段视频，让你轻松掌握新生儿窒息的复苏方法。

新生儿窒息复苏的步骤和手段

初步复苏

要求在生后15~20秒内完成。

①保暖：分娩后立即置于预热好的辐射保暖台上；

②减少散热：用温热干毛巾谐干头部及全身；

③摆好体位：肩部垫以高2~3cm布垫，使颈部呈轻微仰伸；

④清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔粘液，吸引不超过10秒。如羊水有胎粪污染，应于肩娩出前即吸净口、鼻腔，并在肩免除后，第一次呼吸前，在喉镜暴露下洗净气道内胎粪；

⑤触觉刺激：经上述处理仍无呼吸，弹足底或摩擦足底1~2次，以诱发呼吸。

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气囊面罩复苏

指征：初步复苏后仍无规则呼吸或心率<次/分。

方法：摆好体位，选择适合面罩置于患儿口鼻正确部位，以达到密闭而不压及双眼，不兜下颌骨为宜，通气频率为40~60次/分，压力为20~30cmH2O(2.0~3.0kPa)。进气时胸部呈浅呼吸状，正压通气15~30秒，仍无规律呼吸活心率<100次/分，需立即气管插管正压通气。

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胸外心脏按压

指征：100%浓度氧正压通气30秒后心率<60次/分，活60~80次/分，且无上升趋势者。

方法：患儿背部置于硬垫上，摆好体位，采用双指法，食、中指并拢垂直于患儿胸骨体下1/3交界处，即双乳头连线中点下方，以频率为120次/分，深度为1.5~2cm按压，每压3次，正压通气一次。可触及到股动脉搏动，提示有效，按压30秒评估，再做进一步处理。

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气管插管正压通气

指征：

①胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；

②1分钟Apgar评分≤3分，需较长时间正压通气者；

③<32周窒息早产儿活其他需长时间供氧者（如膈疝）；

④气囊面罩复苏效果不佳或心率80~100次/分而无上升者。

方法：摆好体位，直视下，以左手拇、食、中指持喉镜柄，右手扶住儿头，喉镜叶片沿着舌面滑入2，顶端达到会厌谷时，轻轻抬起叶片以小指轻压甲状软骨，声门清晰可见，插入合适气管套管。如有粘液涌出可先用气管套管直接吸引，边吸边拔，以利将粘稠物吸出。气管套管端之声门线达声门水平，接气囊复苏及氧气，核实无误，即可进行气压通气。

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药物复苏

① 1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg，气管内活脐静脉注入，必要时每5分钟重复一次。

② 纳洛酮0.1mg/ml，气管内滴注活脐静脉推注。

③ 5%NaHCO33~5ml/kg加等量5%葡萄糖液，静脉慢推。

④ 扩容剂：全血（或血浆活5%人白蛋白）10ml/kg 5~10分钟以上静脉输注。

⑤ 多巴胺5~10ml/kg静点，严格控制滴速。

小儿插管技术

【适应证】

（1）功能性或解剖型气道梗阻，如喉痉挛；异物致气道梗阻。

（2）呼吸道痰堵或误吸，须行气管、支气管冲洗。

（3）任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，须使用机械通气时。如中枢性通气不足、窒息、心脏停搏和（或）呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。

（4）患儿转运途中可能发生严重影响呼吸功能的情况.

【禁忌证】

（1）颈椎损伤，颅底骨折。

（2）颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。

（3）口咽部灼烧伤，吞食腐蚀性物质。

说明：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。

【操作方法】

（一）插管前准备

插管前需检查喉镜、吸引器、氧气、心电血氧监测等是否能够正常使用，准备固定用胶布、牙垫、金属导丝、复苏球囊、面罩等，根据患儿体重、年龄等选择合适的镜片和气管导管。除窒息、心肺复苏须立即插管外，插管前还应尽力完成下列准备工作，以利安全插管，减少并发症。

（1）下胃管排空胃内容物。

（2）开放静脉，有条件时接好心电监护。

（3）为预防可能因插管而出现的反射性心动过缓，可预先静注阿托品0.01～0. 02mg/kg，并酌情给予镇静剂。

（二）经鼻气管插管操作步骤

（1）患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定。用复苏气囊、面罩“E-C法”加压给氧，改善全身缺氧状态。

（2）声门运动活跃者，用1%丁卡因咽部喷雾做表面麻醉（新生儿除外）。

（3）观察鼻腔有无堵塞。

（4）将气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。

（5）由一侧鼻孔插入鼻腔，向鼻内侧方向旋转式推进，通过后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置；也可加用金属导丝改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。

（6）用示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放入，将舌推向左侧，使口、咽和气管轴成一直线，直接暴露声门，直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2～3cm(部分气管导管标有标示线)。新生儿、小婴儿喉位置靠前，助手可轻压环状软骨，以利声门暴露。小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环，导管若不熊顺利通过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。

（7）插管成功，立即用复苏器加压给氧，以改善缺氧状态，并借此检查插管位置是否正确。插管位置正确时双肺呼吸音对称，两侧胸廓运动对称一致。如双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆，仍能发声，示导管误入胃，须拔出重插，如左侧呼吸音明显减弱或消失，则导管插入过深，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。

（8）确定插管位量无误后，用胶布固定，并记录导管留在鼻外的长度。

（9）清理气道分泌物，有条件时应将吸出的第1管分泌物送细菌培养。

（10）约束患儿四肢、头肩部用沙袋固定，尽可能保持头及躯干抬高15°～20°。

（11）根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给氧。

（12）拍胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆嵴上1～2cm。

（三）经口气管插管

（1）患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，使患儿口-咽-气管轴尽量成一直线。

（2）左手持喉镜，将镜片由舌和硬腭间放入，在中线位向前随咽的自然形状插入，一旦镜片尖达到舌的基底部，即入会厌软骨凹内（弯镜片）可看到会厌。

（3）用弯镜片时向前提起舌根可暴露声门，或将直镜片跨过会厌下方，直接上提会厌即可暴露声门。若暴露不完全，可在环状软骨外压迫气管。

（4）右手持装有导丝的导管（弯曲部向上）插入声门，判断并确认气管插管的正确位置。

（5）拔出导丝，放置牙垫，用胶布缠绕固定。

【注意事项】

（1）患儿严重发绀、心动过缓应停止操作，用复苏气囊、面罩“E-C法”加压给氧至症状缓解再行插管。

（2）待声门开放时（吸气时）将导管送入，不可用暴力插入。

（3）暴露声门时不要用力撬起，也不要以上牙龈或牙齿为支点。

（4）注意无菌操作。

（5）正确确认导管位置并记录，带套囊的气管导管应将套囊置于声带下。如判断困难必要时可监测呼气末CO2水平。

（6）及时更换浸湿的固定胶布。监测并记录生命指征。

（7）注意插管各时期的并发症：①插管时：舌、牙龈、会厌、声门、食管及喉损伤。②插管后：感染、肺不张、鼻翼坏死及因脱管、堵管致窒息。③拔管后：喉水肿、声带麻痹、喉狭窄（喉肉芽肿、声带纤维化）。

（8）怀疑颈椎损伤的患儿需用手做颈部固定，并保持正中位。

【不同插管公式的应用】

最常用的是《高级生命支持指南》推荐的儿童气管插管公式：>1 岁的儿童，经口气管插管的插入深度（cm）=年龄/2+12，经鼻气管插管的插入深度（cm）=年龄/2+15。≤1岁的婴儿常用儿童标准的参考图表来确定插管深度。但儿童个体差异较大，公式法判断导管位置的准确性不高。Lau等研究表明，>1 岁的儿童导管的置入深度与年龄的相关性最大，≤1岁的婴儿导管的置入深度与体重的相关性最大，并且推导出新的基于年龄和体重的公式。

表导管的选择

新生儿因其特殊性，导管位置的影响因素众多，Neunhoeffer等推导出基于体表面积的插管深度图表来预测儿童气管插管的插入深度，但在早产儿及超重儿的应用上个体差异较大。同时Kempley等研究指出，基于妊娠周期的导管插入深度公式可以降低导管的重新定位率和肺不张的发生率。

临床上有人提出经口气管插管的插入深度为3倍的导管内径，其准确率高于年龄公式。但此方法准确率很大程度上取决于导管型号的选择，大多数时候导管型号的选择是基于操作者的个人偏好。

虽定位导管深度的公式众多，但记忆这些公式较为困难，且在紧急情况下，公式的实用性有限。

【气管插管并发症处理】

1、压力相关性并发症

气管插管置于声门后部，因此杓状软骨表面、杓间区黏膜及黏膜下组织、环杓关节、环状软骨后方区域及声门后部均易受压而损伤。持续的压力作用于上述区域，改变了局部黏膜及黏膜下微循环，易发生缺血、坏死、水肿、充血及溃疡等病理改变，并且可扩展到软骨膜及软骨。

（1）充血水肿

插管后的早期病理表现，声门及声门上发生的水肿一般不会遗留远期并发症，但声门下水肿特别是在儿童可能导致气道梗阻。水肿通常发生在任克氏层、喉室黏膜、声门下(环状软骨腔内)，发生于任克氏层的水肿在拔管后可能长期存在。喉室黏膜的水肿不易发现，通常在拔管后才能发现。声门下水肿和声门下喉炎所致黏膜肿胀相似，多见于长期插管的儿童和幼儿，通常拔管后可自愈。但在部分患者，拔管后水肿组织可能会持续存在，并逐渐引起气道阻塞，需要再次气管插管。

（2）肉芽组织

上述易受损区域损伤后48h肉芽组织开始生长修复创面，通常在创面的外围开始生长，并且可以围绕气管插管，部分肉芽组织生长在杓间区，拔除气管插管才能发现。较大的肉芽组织在拔除气管插管后随呼吸上下移动，阻塞气道，引起吸气性呼吸困难。通常可以切除一侧肉芽组织改善通气，但不应同期切除两侧肉芽组织，以防后期发生粘连。大多数患者拔除气管插管后肉芽组织可自行消退，但部分患者组织修复不完全，肉芽组织可转化成声带突表面的接触性肉芽肿、纤维小结，甚至造成杓间区粘连。

（3）溃疡

黏膜受压缺血所致，早期比较表浅，后期可发展至软骨膜、软骨。由于溃疡通常被气管插管遮盖，拔除插管后才可以明确溃疡范围及深度。溃疡面由肉芽组织修复，最终转变为瘢痕组织。依据溃疡发生的部位、范围及深度，修复后可表现为局部的导管压迹、声门后部狭窄及声门下狭窄等。

2、创伤相关性并发症

插管时的直接损伤所致的喉部并发症报道较多，大多数的发生与气道解剖异常、紧急插管和医师经验不足有关，但少数却发生在常规气管插管中。

（1）黏膜血肿或撕裂

发生于喉部软组织，声带膜部也容易受损。表现为出血或血肿形成，若血肿较大或后期修复形成肉芽肿，拔管后可能会影响呼吸。

（2）喉部贯创伤

常发生于插管时用力过猛或导管管芯过长刺入颈部组织，可继发皮下气肿、纵膈气肿及脓肿等。

（3）环杓关节半脱位或完全脱位

环杓关节半脱位相对常见，完全脱位罕见。通常发生在解剖异常或医师经验不足所致暴力插管、反复插管的患者中，偶然也发生于常规插管中。左侧脱位多见，与大部分麻醉医师习惯用右手操作有关。临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽痛、咽喉不适、吞咽困难，如双侧脱位则表现为呼吸困难。间接喉镜下表现为患侧杓状软骨肿胀、移位，不对称，声带固定。需与声带麻痹相鉴别，肌电是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称也有助于确诊，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率较低。

（4）声带麻痹

声带麻痹通常发生于成人，继发于长期或短期麻醉插管，单侧多见，双侧少见，是由于喉返神经前支在通过杓状软骨和甲状软骨之间时受导管或气囊压迫所致。喉肌电图有助于鉴别诊断和评估愈后。

3、并发症的处理

黏膜水肿

患者主要表现为声音嘶哑，水肿严重时可有吸气性呼吸困难。水肿大多可以自行完全消退。任克氏层水肿可能会长期存在并影响发声，需要手术治疗。

喉接触性肉芽肿

气管插管所致的接触性肉芽肿通常发生在双侧声带突内侧面，女性多见。表现为拔管后不同程度的咽部异物感、声音嘶哑。近年研究表明，LPR是插管所致的声带接触性肉芽肿一个重要诱因。治疗首选内科保守治疗，包括休声、抗咽喉反流，主要是质子泵抑制剂。据Ylitalo和Lindestad统计手术切除的复发率达到91．6％。而倪鑫等采取支撑喉镜下C02激光切除病变，在显微镜下缝合刨面周围黏膜，封闭创面，术后口服奥美拉唑3个月，治愈率达78．3％。

杓间区粘连

由于杓间区环形溃疡在后期修复过程中，肉芽组织增生瘢痕化并相互粘连所致。临床表现为喘鸣、呼吸困难，发声通常不受影响。间接喉镜下表现为双侧声带运动受限，易误诊为声带麻痹。Carrat等强调早期诊断，明确后尽早行激光切除粘连，可避免不必要的气管切开，并认为直达喉镜和喉肌电图是两种主要诊断和鉴别诊断方法。

声门后部狭窄

由于插管造成声门后部的广泛溃疡，后期瘢痕组织增生，牵拉杓状软骨，使得声门部分关闭，声带不能完全外展。增生的瘢痕组织也可向声门下延伸，导致声门下狭窄。临床主要表现为声音嘶哑、呼吸困难。治疗上可采用单纯激光切除或支撑喉镜下C02激光切除瘢痕后，前移环后黏膜瓣修复创面。软骨移植也被应用于复杂声门狭窄的治疗中，可采用内镜或开放手术，视粘连程度及范围决定具体治疗方式。

声门下狭窄

主要发生在婴幼儿，因为婴幼儿声门下为气道最狭窄处，且黏膜下组织疏松，易发生机械损伤，致黏膜充血水肿，继而出现黏膜糜烂、坏死，并逐渐出现溃疡而使软骨膜及软骨暴露，暴露的软骨膜及软骨感染可导致环状软骨支撑作用的丧失并形成声门下瘢痕。研究表明声门下狭窄的发生和感染、咽喉反流及气管插管直径有关。临床表现为拔管后呼吸困难、反复的或不典型的声门下喉炎、缓慢发展的呼吸困难等。可通过面罩吸氧、更换小号气管插管等治疗措施改善呼吸困难。手术可采用环状软骨前后裂开加移植物[19|。在一些严重的病例，气管切开是惟一有效办法；合理的治疗方案取决于狭窄的范围和严重性。不合理的激光和外科手术可能会加重损伤，手术分离粘连时应用丝裂霉素C可以增加手术成功率。

环杓关节脱位

常为环杓关节半脱位，主要表现为拔管后出现声嘶，部分患者有咽部异物感、咽喉不适等，治疗强调早期明确诊断，尽早在间接喉镜或直接喉镜下行拨动复位。

插管囊肿

由于黏膜下的黏液腺分泌受阻，导管扩张所致。表现为声带或声门下圆形、光滑、不对称的囊性肿块。婴幼儿插管后多见，通常伴随其他插管并发症。绝大多数囊肿较小，不需处理，部分囊肿随时间可能会自行缩小。

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