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花了11万仍得不到穗岁康理赔?自费部分未过免赔线

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  自2020年12月1日,穗岁康亮相以来,迄今已有超过330万人缴费参保。可日前,广州的关女士为家人参加了穗岁康后,却遭遇了理赔难题,明明医疗费用已达11万,个人自付部分达到2.9万(数字上超过1.8万免赔额),不仅没有享受到一站式服务,甚至无法享受理赔。关女士的遭遇被媒体披露后,引发广泛关注。

  18日上午,穗岁康中标企业、中国人寿广州市分公司健康保险部经理蔡建英表示,关女士家人本次出险发生的医疗费用,其被保险认可的自付费用并未超过1.8万的免赔额,确实无法理赔。

  启动一个半月 穗岁康赔出了603万

  最新数据显示,自穗岁康于2020年12月1日启动以来,已有超过330万参保人缴费参保,合计形成的保费已在6亿元左右。

  在理赔方面,截至2021年1月15日,广州市已有490人享受穗岁康一站式结算待遇,累计享受待遇530人次,穗岁康累计支出金额达603万元。其中医保参保人共有479人享受一站式结算待遇,累计享受待遇519人次,穗岁康支出金额585万元;其他医疗保障人员共有11人(次)享受一站式结算待遇,穗岁康支出金额18万元。

  据悉,对于住院病人而言,穗岁康涉及两重待遇,其中第一重待遇是住院和门特基本医疗费用补偿:在保障期内,被保险人按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中,个人负担费用年度累计1.8万元以上部分,由“穗岁康”支付80%,年度累计最高支付限额为100万元。

  其中的个人负担费用是指社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按比例支付的费用。

  具体的此次的案例,关女士家人在三甲医院就医的起付标准以下费用为1120元、共付段个人按比例支付的费用为4203.71元,两笔费用合计后并未超过1.8万免赔额,故不能享受理赔。

  自付药费等也没超过1.8万

  穗岁康规定的住院患者的第二重待遇,是指住院合规药品费用和检验检查费用补偿。

  该理赔内容为,在保障期内,被保险人按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中,个人负担费用年度累计1.8万元以上部分,由“穗岁康”支付70%,年度累计最高支付限额为100万元。

  其个人负担费用是指个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

  具体到此次事件中,参保人的自付检查费用为155元、化验费用为0元,自费药费则为7857.18元,三项合计同样未能超过1.8万元。

  由于“穗岁康”每个待遇所设的免赔额及保额是单独累计,相互之间并不叠加计入。


  所以,参保人虽然实际发生费用达到11.09万元,自付费用也达到2.9万,但被穗岁康逐项认可的自付费用并未超过1.8万免赔额,依然处于免赔状态。

  2月份上线400穗岁康服务热线

  关女士反映的另一大问题是,其在为家人寻求一站式解决理赔相关困惑时,遭遇到了医保部门和某商业保险机构之间的推诿。

  对此蔡建英表示,“穗岁康”商业补充健康保险选定4家商业保险公司组成共保体进行承办运营,对参保人而言就相当于是一家承保公司。

  蔡建英表示,穗岁康所有承保、理赔、保全等服务均由四家商保公司共保体共同承担,目前共保体合署办公室正在申请400服务热线,2月份即将上线的400穗岁康服务热线将承接所有理赔、保全及各类疑难案件的咨询解答,并指引参保人可通过各商保公司服务热线电话咨询或就近到各区商保公司服务柜面咨询穗岁康各类问题,避免老百姓到医保各分中心或打12345服务热线,挤占政府公共服务资源。

  采写:南都记者 王道斌

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