人保健康晋城2宗违法遭罚 为其他机构牟取不正当利益

来源：中国经济网

中国经济网北京1月18日讯 中国银保监会晋城监管分局近日公布的行政处罚决定书（泽银保监罚决字〔2020〕3号）显示，中国人民健康保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称“人保健康晋城中支”）存在利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益、内控管理不严格的违法违规行为。晋城银保监分局对人保健康晋城中支责令改正、累计罚款10万元，对责任人来红霞警告并处罚款1万元。

为其他机构或者个人牟取不正当利益

根据行政处罚决定书，人保健康晋城中支存在利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益，存在对实际已发生风险承担保险责任，对未参保对象（退休人员）赔付的行为。

2018年6月8日，人保健康晋城中支收到晋煤集团社保管理中心0040274100001号投保书。2018年6月27日，晋煤集团社保管理中心第一次实缴保费282万元。2018年7月17日，投保人在保险合同送达回执上签字。依据《中国人民健康保险股份有限公司守护专家社保补充团体医疗保险条款》第2.1条“投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保险单上载明”“除另有约定外，自本合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任”，保险合同应于2018年6月28日生效。2018年5月18日，人保健康山西分公司与晋煤集团社保管理中心签订企业员工医疗二次补充综合保障协议，约定保障期限为2018年1月1日-2018年12月31日，对2018年1月1日至5月17日期间实际已发生的风险承担赔偿责任。0040274100001号投保书下出险日期在2018年1月1日至5月17日期间的理赔案件共87件，赔付金额合计463311.29元。

2018年12月28日，人保健康晋城中支收到晋煤集团社保管理中心00402741000002号投保书。2019年4月4日，晋煤集团社保管理中心实缴保费45万元。依据《中国人民健康保险股份有限公司守护专家社保补充团体医疗保险条款》第2.1条“投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保险单上载明”“除另有约定外，自本合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任”，保险合同应于2019年4月5日生效。2019年3月28日，人保健康山西分公司与晋煤集团社保管理中心签订企业员工医疗补充综合保障协议，约定保障期限为2019年1月1日-2019年12月31日，对2019年1月1日至2019年3月27日期间实际已发生的风险承担赔偿责任。00402741000002号投保书下出险日期在2019年1月1日至3月27日期间的理赔案件共161件，赔付金额合计423983元。

此外，保险合同中明确参保人员均为在职员工，但调阅理赔清单、理赔档案发现，存在对未参保对象理赔情形，0040274100001号投保书下涉及158人（62周岁以上），金额583827.78元；0040274100002号投保书下涉及49人（65周岁以上），金额91823.14元。其中，0040274100001号投保书下5月17日前出险人员中，有33人年龄超62周岁，金额114229.92元；0040274100002号投保书下3月27日前出险人员中，有39人年龄超65周岁，金额74483.75元。

晋城银保监分局表示，人保健康晋城中支上述行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：……（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益”的规定。

依据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条“保险公司有本法第一百一十六条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证”的规定，晋城银保监分局决定给予人保健康晋城中支责令改正，罚款9万元的处罚。

内控管理不严格

人保健康晋城中支还存在内控管理不严格，存在签订保险合同的投保人主体不适当、理赔档案不完整、主保险合同多处涂改、保险合同送达回执填写要素不全的行为。

行政处罚决定书显示，山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司社会保障管理中心（以下简称“晋煤集团社保管理中心”）为晋煤集团的内设部门，作为投保主体不适当，且投保档案中留存的营业执照为晋煤集团营业执照，与投保人不一致。

2018、2019年理赔档案无理赔申请书、理赔审核单等资料，赔案号C1405190524000004等赔案客户理赔资料无相关原件，只有《中国人寿保险股份有限公司团体医疗保险理赔个人通知书》；赔案号C140519070300913等赔案客户理赔资料为被保险人山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司社会保险管理中心盖章证明，无其他相关证明。

0040274100001号保单，参保人员（在职人数）、保障计划对应类别人员数量、医疗费用保额、保险费金额、保费缴纳方式、理赔金支付方式等多处关键信息存在明显涂改痕迹；00402741000002号保单，投保人信息中员工总人数和在职人数、被保险人数和在职人数、参保人员职业类别人数，缴费频次、实收保费金额，保险责任确认书中参保人数、实收保费金额等多处关键信息存在明显涂改痕迹。

中国人民健康保险股份有限公司团体保险0040274100001号保单送达回执归档日期、收费日期、有效保单生成日期缺失，投保单位经办人签字日期为7月17日，系统录入时间为8月28日。00402741000002号保单回执经办人签字为铅笔书写，与0040274100001号保单回执签字明显不一致（同一人），且无签字日期；保险公司业务员未签字，无签字日期。

晋城银保监分局表示，人保健康晋城中支上述行为违反了《保险公司管理规定》第五十五条“保险公司应当建立健全公司治理结构，加强内部管理，建立严格的内部控制制度”的规定。

依据《保险公司管理规定》第六十九条“保险机构或者其从业人员违反本规定，由中国保监会依照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由中国保监会责令改正，给予警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处以1万元以下罚款；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任”的规定，晋城银保监分局决定给予人保健康晋城中支责令改正、罚款1万元的处罚，两项累计罚款10万元。

依据《中华人民共和国保险法》第一百七十一条“保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格”的规定，晋城银保监分局决定给予人保健康晋城中支总经理来红霞警告，并处罚款1万元。

以下为原文：

中国银保监会晋城监管分局行政处罚决定书

泽银保监罚决字〔2020〕3号

被处罚机构名称：中国人民健康保险股份有限公司晋城中心支公司

地址：山西省晋城市文昌西街2033号海金大厦8楼

主要负责人：来红霞

被处罚个人姓名：来红霞

住址：晋城市

所在单位名称：人保健康晋城中支

职务：总经理

依据《中华人民共和国保险法》等有关规定，我分局对人保健康晋城中支涉嫌违法一案进行了调查、审理，并依法向当

事人告知了作出行政处罚的事实、理由、依据及当事人依法享有的权利。本案现已审理终结。

经查，人保健康晋城中支存在以下违法违规行为：利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益、内控管理不严格。

一、人保健康晋城中心支公司利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益，存在对实际已发生风险承担保险责任，对未参保对象（退休人员）赔付的行为

（1）对实际已发生风险承担保险责任

2018年6月8日，人保健康晋城中心支公司收到晋煤集团社保管理中心0040274100001号投保书。2018年6月27日，晋煤集团社保管理中心第一次实缴保费282万元。2018年7月17日，投保人在保险合同送达回执上签字。依据《中国人民健康保险股份有限公司守护专家社保补充团体医疗保险条款》第2.1条“投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保险单上载明”“除另有约定外，自本合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任”，保险合同应于2018年6月28日生效。2018年5月18日，人保健康山西分公司与晋煤集团社保管理中心签订企业员工医疗二次补充综合保障协议，约定保障期限为2018年1月1日-2018年12月31日，对2018年1月1日至5月17日期间实际已发生的风险承担赔偿责任。0040274100001号投保书下出险日期在2018年1月1日至5月17日期间的理赔案件共87件，赔付金额合计463311.29元。

2018年12月28日，人保健康晋城中心支公司收到晋煤集团社保管理中心00402741000002号投保书。2019年4月4日，晋煤集团社保管理中心实缴保费45万元。依据《中国人民健康保险股份有限公司守护专家社保补充团体医疗保险条款》第2.1条“投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保险单上载明”“除另有约定外，自本合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任”，保险合同应于2019年4月5日生效。2019年3月28日，人保健康山西分公司与晋煤集团社保管理中心签订企业员工医疗补充综合保障协议，约定保障期限为2019年1月1日-2019年12月31日，对2019年1月1日至2019年3月27日期间实际已发生的风险承担赔偿责任。00402741000002号投保书下出险日期在2019年1月1日至3月27日期间的理赔案件共161件，赔付金额合计423983元。

（2）对未参保对象（退休人员）赔付

保险合同中明确参保人员均为在职员工，但调阅理赔清单、理赔档案发现，存在对未参保对象理赔情形，0040274100001号投保书下涉及158人（62周岁以上），金额583827.78元；0040274100002号投保书下涉及49人（65周岁以上），金额91823.14元。其中，0040274100001号投保书下5月17日前出险人员中，有33人年龄超62周岁，金额114229.92元；0040274100002号投保书下3月27日前出险人员中，有39人年龄超65周岁，金额74483.75元。

上述事实，由以下证据证实：

（1）中国银保监会晋城监管分局行政处罚案件调查笔录

（2）中国人民健康保险股份有限公司团体保险投保书及保险合同送达回执复印件（0040274100001）

（3）中国人民健康保险股份有限公司团体保险投保书及保险合同送达回执复印件（00402741000002）

（4）中国人民健康保险股份有限公司团体保险保单缴费记录（0040274100001）

（5）中国人民健康保险股份有限公司团体保险保单缴费记录（0040274100002）

（6）人保健康山西分公司和晋煤集团社保管理中心签订的企业员工医疗二次补充综合保障协议书（2018年）

（7）人保健康山西分公司和晋煤集团社保管理中心签订的企业员工医疗二次补充综合保障协议书（2019年）

（8）中国人民健康保险股份有限公司团体保险理赔清单（0040274100001、0040274100002）

（9）关于对人保健康晋城中心支公司人身保险产品专项现场检查的事实与评价

（10）现场检查事实确认书

上述行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：……（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益”的规定。

二、人保健康晋城中心支公司内控管理不严格，存在签订保险合同的投保人主体不适当、理赔档案不完整、主保险合同多处涂改、保险合同送达回执填写要素不全的行为

（1）签订保险合同的投保人主体不适当

山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司社会保障管理中心（以下简称晋煤集团社保管理中心）为晋煤集团的内设部门，作为投保主体不适当，且投保档案中留存的营业执照为晋煤集团营业执照，与投保人不一致。

（2）理赔档案不完整

2018、2019年理赔档案无理赔申请书、理赔审核单等资料，赔案号C1405190524000004等赔案客户理赔资料无相关原件，只有《中国人寿保险股份有限公司团体医疗保险理赔个人通知书》；赔案号C140519070300913等赔案客户理赔资料为被保险人山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司社会保险管理中心盖章证明，无其他相关证明。

（3）主保险合同多处涂改

0040274100001号保单，参保人员（在职人数）、保障计划对应类别人员数量、医疗费用保额、保险费金额、保费缴纳方式、理赔金支付方式等多处关键信息存在明显涂改痕迹；00402741000002号保单，投保人信息中员工总人数和在职人数、被保险人数和在职人数、参保人员职业类别人数，缴费频次、实收保费金额，保险责任确认书中参保人数、实收保费金额等多处关键信息存在明显涂改痕迹。

（4）保险合同送达回执填写要素不全

中国人民健康保险股份有限公司团体保险0040274100001号保单送达回执归档日期、收费日期、有效保单生成日期缺失，投保单位经办人签字日期为7月17日，系统录入时间为8月28日。00402741000002号保单回执经办人签字为铅笔书写，与0040274100001号保单回执签字明显不一致（同一人），且无签字日期；保险公司业务员未签字，无签字日期。

上述事实，由以下证据证实：

（1）中国银保监会晋城监管分局行政处罚案件调查笔录

（2）中国人民健康保险股份有限公司团体保险投保书及保险合同送达回执复印件（0040274100001）

（3）中国人民健康保险股份有限公司团体保险投保书及保险合同送达回执复印件（00402741000002）

（4）投保单位营业执照复印件

（5）人保健康山西分公司和晋煤集团社保管理中心签订的企业员工医疗二次补充综合保障协议书（2018年）

（6）人保健康山西分公司和晋煤集团社保管理中心签订的企业员工医疗二次补充综合保障协议书（2019年）

（7）中国人民健康保险股份有限公司团体保险理赔清单（0040274100001、0040274100002）

（8）中国人民健康保险股份有限公司理赔档案复印件（赔案号C140519070300913）

（9）中国人民健康保险股份有限公司理赔档案复印件（赔案号C1405190524000004）

（10）关于对人保健康晋城中心支公司人身保险产品专项现场检查的事实与评价

（11）现场检查事实确认书

上述行为违反了《保险公司管理规定》第五十五条“保险公司应当建立健全公司治理结构，加强内部管理，建立严格的内部控制制度”的规定。

依据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条“保险公司有本法第一百一十六条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证”的规定，我分局决定给予人保健康晋城中支责令改正，罚款9万元的处罚。

依据《保险公司管理规定》第六十九条“保险机构或者其从业人员违反本规定，由中国保监会依照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由中国保监会责令改正，给予警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处以1万元以下罚款；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任”的规定，我分局决定给予人保健康晋城中支责令改正、罚款1万元的处罚，两项累计罚款10万元。

依据《中华人民共和国保险法》第一百七十一条“保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格”的规定，我分局决定给予来红霞警告，并处罚款1万元。

当事人应当在接到本处罚决定书之日起十五日内持缴款码到财政部指定的代理银行进行缴款。逾期，将每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本行政处罚决定，可以在收到本处罚决定书之日起六十日内向山西银保监局申请行政复议，也可以在收到本处罚决定书之日起六个月内向有管辖权的人民法院提起诉讼。复议、诉讼期间本决定不停止执行。

中国银保监会晋城监管分局

2020年12月24日