卒中是我国的重大公共问题，具有高发病率、高复发率、高致残率、高致死率等特征。2020年我国卒中人数达到370万。近日，第九届湘雅脑血管病国际论坛暨第四届湖南省卒中中心联盟大会、第四届湘雅脑血管病介入治疗高峰论坛在湖南长沙召开，来自中南大学湘雅医院的夏健教授分享了特殊急性缺血性卒中（AIS）患者的溶栓治疗。
首要标准：时间就是大脑
对于卒中，国际及国内指南均强调早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发。
超早期内给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓是AIS的首选治疗方案，优点为快速、简单、预后良好，可减少19%~40%患者致残和死亡。值得注意的是，静脉溶栓主要针对新鲜血栓，这也是有严格时间窗限制的原因之一。
图1 静脉溶栓的时间窗和适应证不断变化
夏健教授强调，“时间就是大脑”，尤其要注意不要因为高龄（>80岁）、醒后卒中、轻型卒中、脑微出血等特殊的AIS而延误溶栓。针对这四类特殊AIS的溶栓治疗，夏健教授进行了系统讲解。
一、高龄
研究表明患者年龄每上升10岁，院内死亡风险上升27%。对于80岁以上AIS人群，在发病3 h以内、3~4.5 h使用rt-PA静脉溶栓均可获益。
图2 中国急性缺血性卒中指南对高龄AIS的溶栓治疗推荐
图3 中国脑血管病临床管理指南对高龄AIS的溶栓治疗推荐
二、发病时间不明或醒后卒中
WAKE-UP研究是一项国际多中心随机双盲安慰剂对照临床研究。纳入标准包括：①18~40岁且临床诊断为急性脑梗死；②发病时间不明或醒后卒中，但距离最后正常时间超过4.5 h；③经MR筛选醒后卒中的患者（FLAIR-DWI+）。研究结果发现，rt-PA能够显著改善患者预后。
表1 在发病时间不明或醒后卒中患者中，rt-PA有明显获益
这项研究是延长时间窗静脉溶栓治疗的里程碑，MR检查也成为了延长时间窗静脉溶栓治疗的新标准。
2019美国指南对发病时间不明或醒后卒中的溶栓推荐中，就将时间窗延长到了距离最后正常时间>4.5 h，且建议用头颅MR评估（DWI+FL-）。
表2 2019美国指南对发病时间不明或醒后卒中的治疗推荐
三、轻型卒中
对于轻型卒中，至今尚无统一定义。例如2013年CHANCE研究和POINT研究对轻型卒中的纳入标准为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3；2018年的PRISMS研究对轻型卒中的纳入标准为NIHSS≤5；还有研究将改良RANKIN量表（mRS评分）≤3作为轻型卒中的定义。
研究显示轻型或神经症状迅速好转的卒中不一定预后良好，大血管闭塞可能是轻型卒中患者神经功能恶化的重要因素。PRISMS研究是首个评估rt-PA对轻型非致残性卒中患者的疗效及安全性的随机对照试验，结果显示rt-PA未改善患者90 d的功能结局，但是会增加症状性颅内出血风险达3.3%。SITS-ISTR登记研究发现，NIHSS≤5分的患者溶栓获益远大于风险。
目前，中美静脉溶栓科学声明分别对致残性和非致残性轻型卒中发病3 h内的溶栓治疗进行了推荐。此外，2019 AHA/ASA指南也对轻型卒中的治疗推荐根据是否致残进行了区分，具体如下：
图4 轻型卒中发病3 h内溶栓治疗推荐，中美两国对比
表3 2019 AHA/ASA指南对轻型卒中的治疗推荐：致残性和非致残性
总体而言，对于具有致残性卒中症状的轻型患者，有必要在缺血性卒中发病3 h内进行静脉rt-PA溶栓治疗，不应该将这些患者排除在静脉rt-PA治疗之外。而对于症状更轻微而且被判定为非致残性的缺血性卒中患者，在发病3 h内可考虑进行静脉rt-PA治疗，但需要进一步明确其风险效益比。
夏健教授强调，对于以下存在高位风险且预后不良的非致残性轻型卒中患者，应积极溶栓治疗：
颅内外责任大血管中重度狭窄；
急性期磁共振弥散成像显示有相对较大责任梗死灶；
CT或磁共振灌注成像显示有相对较大的地关注责任梗死灶。
那么如何区分致残性和非致残性轻型卒中呢？目前常用的量表有mRS评分和NIHSS评分。
图5 mRS和NIHSS量表对致残性和非致残性卒中的定义
四、脑微出血
当患者出现缺血性卒中（IS）合并脑微出血（CMBs）的时候，是否应当进行溶栓呢？研究显示，伴有脑微出血患者静脉溶栓后症状性颅内出血（sICH）风险明显增加，但是总体发生率较低，所以脑微出血不应作为溶栓的禁忌证。
图6 2019 AHA/ASA指南对脑微出血的溶栓治疗推荐
五、小结
1. 高龄AIS患者总体预后差，出血风险和病死率均高于年轻患者，发病3 h内推荐溶栓，发病3~4.5 h应结合出血风险（如既往高血压、脑白质病变、脑血管基础条件）综合判断。
2. 不适合取栓的醒后卒中或起病时间不明的患者，MRI指导的溶栓有助于患者获得良好预后，溶栓获益大于风险。
3. 轻型致残性卒中应积极溶栓，轻型非致残性卒中，如存在高危风险且预后不良的可能，也应积极溶栓治疗，溶栓获益大于风险。
4. 脑微出血溶栓需要权衡，少量微出血灶（数量1~10个）的患者进行静脉溶栓是合理的；大量微出血灶（数量>10个）的患者，静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关。
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