一例隐藏于血小板计数“正常”背后的TTP

作者 | 何英聪

单位 | 石城县人民医院

【案例经过】

前几天晚值班时，消化内科送来一份血常规标本，按正常程序摇匀、上机检测，血常规结果如下（图1）

图1

初看这份血常规结果没有问题，也没有触发复检规则，觉得可以发报告，就在这时习惯性的点了下对照，该患者的之前的结果显示血小板偏低，随即调取更多的数据，发现该患者PLT值前两次的都偏低，为27×109/L左右。

查看质控在控，仪器也运行正常，为防止结果误差，后将本次检测样本再次上机检测，重测的结果血小板为135×109/L,那为何本次检测的与上次的结果相差很大相差会如此之大？

这时，自己给自己提出各种可能与假设，难道是冷凝集干扰了上次的结果？还是患者使用了一些刺激骨髓造血细胞的药物使血小板升上去了呢？又或是标本抽错了......?

一系列的疑惑，在脑海中旋转，两个结果，血小板是偏低还是正常？哪个是可靠的？

带着以上的问题，首先与临床沟通，得知该患者是考虑消化道出血，血红蛋白进行性下降，没有用特殊的药，更没有用刺激骨髓的药，询问护士也没有抽错血。

这时视线转移到了标本的问题上，查看标本没有凝块，随即查看检测的相关信息及数据，一看直方图，发现血小板直方图尾部翘起（图2)，难道是红细胞碎片的干扰？

图2

发现后脑海的思路一下豁然开朗，为验证猜想，进一步用网织红细胞通道光学法检测血小板，结果为14×109/L（图3）。

图3

结果出来后，内心还是有些许激动，随后又进一步对该标本涂片瑞-吉染色进行了显微镜镜检，镜下结果血小板与网织红细胞通道结果基本一致，镜下还可见大量的细胞碎片以及一些破碎红细胞。（图4）

图4

进行到这，可以证实该患者血小板假性“正常”是由于细胞碎片造成的，最终我报告了血小板的结果为14×109/L。

通过查阅相关资料，出现红细胞碎片的原因有可能是自身免疫性溶血性贫血、DIC、微血管病性溶血性贫血、地中海贫血、严重烧伤等均会出现红细胞碎片。

血小板假性“正常”的原因找到了，那血小板这么低，可以输血小板吗？

虽然该患者血小板数值符合输注血小板的指征，但血细胞涂片明显可以看到红细胞碎片，不能排除血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。

后将情况与临床医生沟通，建议进一步完善相关检查并积极对症治疗，排除血小板输注的禁忌证。随后相关结果出来，直抗阴性，凝血功能基本正常，D二聚体正常，说明可以排除自身免疫性溶血病及DIC，其它结果还没出来。

第二天该患者因病情严重，转到上级医院，转上级医院后出现个小插曲，晚上我们ICU主任打电话说上级医院检测的血小板正常，说怀疑我们有没有做错，我就把当时我上述碰到的经过及处理方法讲给了他，后转述上级医院医生，通过实验室人员推片及光学法复检，得到的结果与我院发出的基本一致。

最后追综该病例，上级医院考虑血栓性血小板减少性紫癜（TTP）（图5），准备进行血浆置换治疗。

图5

追溯到此，一步步抽丝剥茧，查明原因，终于松了口气。细想一下，TTP是输小板的禁忌证，还好没有输血小板，不然后果不敢想象。

【案例分析】

血常规分析仪已经成为血常规检验必用的实验手段，而其中血小板计数是最易受干扰及最不稳定的项目，很多因素都可能引起它的假性升高或者减低，这种情况我们都会引起重视。但是当血小板假性“正常”时，我们往往很少关注相关指标，判断到底是否正常。

随着检验仪器的发展，血细胞分析仪依然具有部分设计缺陷，并不能在一些检测项目上给出非常确切地结果，甚至导致检测错误或漏检。

比如在此案例中，常规通道血小板检测的方法为鞘流电阻抗法，根据细胞成分的体积大小和脉冲个数来进行计数，由于红细胞和血小板在一个通道计数，因此当红细胞的体积过小时以及外周血中有较多红细胞碎片时，仪器可能会将小红细胞或者红细胞碎片当成血小板进行计数，从而引起血小板的假性“正常”。

而使用的网织红细胞通道光学法检查的原理是通过使用核酸染料对血小板的DNA和RNA染色，再通过前向散射光和侧向散射光对血小板内部的DNA和RNA成分进行鉴别，由于血小板内含及少量的核酸，侧向荧光强度较成熟红细胞大，因而能够有效的排除小红细胞和红细胞碎片的干扰，从而对血小板进行准确的计数。

但是，在实际工作中仍不能完全取代人工镜检，镜检对于我们找出血小板异常变化的原因及观察其他细胞形态对疾病的诊断有重要提示作用，所以，镜检很重要，检验技术人员必须练就一双火眼金睛。当发现红细胞碎片干扰血小板后，还要积极与临床医生沟通，逐一排除相关疾病，避免盲目输注血小板。

【案例延伸】

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种严重的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害(如肾脏、中枢神经系统等)为特征。

该病临床的五大特征，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，并称之为TTP五联征，仅有前三大特征的称为三联征。

多数TTP患者起病急骤，病情凶险，如不治疗死亡率高达90%，临床上70%~80%的TTP患者其ADAMTS13缺乏是获得性的，是由一种短暂的随疾病缓解而消失的循环型自身抗体所抑制，97%-100%的患者可检测出ADAMTS13自身抗体，该抑制性抗ADAMTS13自身抗体主要是IgG，部分是IgG1和IgG4亚型，也可以是IgM和IgA型。

本病在任何年龄都可发病，新生儿和90岁以上老年人均可发病，但发病高峰年龄是20～60岁，中位年龄35岁。本病起病多急骤，少数起病缓慢，以急性爆发型常见，10%-20%表现为慢性反复发作型。

根据患者的表现而在临床上分为：同时具有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状的三联症和三联症同时伴有肾脏损伤和发热的五联症。

【心得总结】

作为医技科室，特别在国家在提倡精准治疗、精准检测的大背景下，应时刻要牢记每一份标本的背后都是一个生命，也许因为我们的一个错误检查结果，轻则导致医生错误的诊疗抉择，医疗资源的浪费，重则危害一个生命。

因此我们每一张报告单的审核都要再三慎重。试想如果当时该患者检测的血小板正常，是否会不假思索的就把报告发出去了呢？是否临床会因为一份看似正常结果而影响患者的及时救治呢？是否会造成潜在的医疗纠纷及隐患呢？

有时往往符合逻辑表象的也不一定是正确的，也会不按套路出牌，容易带进“坑里”，所以作为检验技术人员应勤修内功，多掌握相关知识，包括不同血液制品的输血相关适应症，与临床沟通，才能服务好临床，从而给临床提供准确的报告。

对于结果的审核应注意以下几点：

1．遇贫血患者，特别是短时间下降很快的，要前后的核对，查看历史结果，看看是否符合；

2．参照相关的检测指标，判断是否为急性溶血，如胆红素，网织红细胞检测，必要时一定要推片染色镜检。是否符合临床诊断，必要时直接与临床医生沟通；

3．要学会看仪器报警信息，学会看各参数的直方图，有时直方图信息对排除原因可以做到事半功倍，如遇结果不符，一定要推片镜检；

4．如果是特殊案例的应及时向临床反馈，如一旦转院，在交接时应提醒上级医院的医生注意，让患者转到上级医院得到更及时的救治；

【参考文献】

[1]96 例血细胞分析仪检测血小板计数假性减少原因分析与纠正，孙育，医学综述，2011，19（21）：4021-4022.

2[]204例假性血小板减少实验分析,张学英,王素平,李玲玲,国际检验医学杂志，2009，30（2）：166-167.

[3]鲁家才,陈玉华,黄振.仪器计数血小板方法学进展[J].国际检验医学杂志,2006,10(27):899-90

[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志,2012,33(11):983-984.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼