吉林大学第一医院：创建儿童活体肝移植链式管理新模式及实践

目前国内行儿童活体肝移植手术患儿的管理大多为单一的护理团队内开展，患儿在上一个科室的病情变化、保护措施效果评价及高危防控等信息无法被下一个科室捕获，导致患儿的围术期护理管理存在较大的局限性与干预措施断层，科室间及科室内缺乏患儿病情交接的有效监督手段，存在无人负责的“责任真空区”，是儿童肝移植管理的安全隐患。链式管理是指以一个个环节为管理对象, 以保持每个环节的有效性和连续性为管理目的的管理活动。我移植中心于2019年1月创建儿童活体肝移植链式管理模式，突出对于儿童移植管理的连续性、多科室协同合作的管理模式，建立相互关联、相关监督、相关回访的运行机制，消除科室间、科室内及出院随访期患儿信息交接、护理措施落实的“责任真空区”，以无形的链式，有形的措施，不同的专业共同保障护理安全。

一、建立儿童肝移植链式管理模式

结合儿童活体肝移植的护理工作需求，建立外循环(科室间关联管理)与内循环(科室内各时期管理)链式模式，形成内外闭环式管理。

(1)外循环是指患儿围术期所经历的转接科室的纵向管理，跨科交接外循环链条(小儿消化—肝移植中心—手术室—肝移植中心)团队之间互相沟通，一环扣一环，及时补位，做好接力；

(2)内循环是指患儿术后至随访期间的横向管理，内循环为科室内各时期(重症监护期—患儿父母照护期—出院—随访期)的护理管理与交接，动态管理，层层落实。

二、儿童肝移植链式管理模式的运行

(一)组建链式管理团队

(1)外循环链建立以小儿消化科、肝移植中心、手术室护理平台为基础的MDT链式管理团队，设立MDT团队组长、副组长各1名，负责组织科间护理会诊，监督MDT工作质量；每个科室设立联络员、核心成员各2名，负责科室间访视前移与回访，各环节联系，跨科交接满意度调查及反馈护理问题；

(2)内循环链设立3名链式管理组长，核心成员6名及1名专职随访护士，移植护理工作经验均在7年以上，具有良好的沟通协调能力与教学能力。

(二)制定链式管理制度/岗位职责/规范

(三)培训团队成员

对链式管理的团队成员进行专科培训和专业培训，专科培训是以突出专科特色的培训，包括儿科营养、发育及疫苗接种等护理评估、量表使用，手术室患儿低体温、皮肤管理及体位摆放等；专业培训是将链式管理思路、目标、规范、规章统一将科室内人员进行普适化培训，其次打破专科的壁垒，实现上下游科室护理人员关于儿童移植链式管理同质化培训。

三、儿童肝移植链式管理的实践

(一)外循环链实践

MDT团队成员共同梳理儿童移植管理及科室间交接中存在的问题与安全隐患，采取以下措施：

1.及早落实移植患儿父母疫苗接种教育

自患儿入院小儿消化科后，移植中心联络员即向患儿父母进行疫苗接种教育，以移植中心列表推荐于患儿术前完成常规疫苗接种(见右图)，因疫苗激活免疫系统会导致手术风险增高，术前两周内不能接种疫苗，由小儿消化科联络员进行再次核查，确保安全。

2.实施科室间访视前移与回访：1.移植中心联络员于患儿行移植手术前到小儿消化科访视评估预进行活体肝移植患儿及家属情况，确定移植前护理评估要素；2.手术室联络员于术前查阅病例，访谈患儿父母，评估患儿皮肤情况、营养筛查、管路情况及配合程度，筛查高危风险移植患儿；3.小儿消化科护士于患儿术后到移植中心回访，给予儿科专业知识协同指导。

3.针对疑难复杂案例MDT团队会诊，讨论各环节高风险因素，制定护理措施。

4.MDT团队制定手术患儿皮肤保护与创伤性疼痛链式管理方案

(1)皮肤保护链式管理

研究指出，接受肝移植手术的患儿是术中压力性损伤发生的高危群体，我移植中心总结既往护理案例，术后患儿压力损伤好发于头面部(发生率为57.4%)，损伤以Ⅰ期为主。

(2)创伤疼痛链式管理

5.规范交接：既往缺少直观交接单，经MDT讨论制定跨科交接班本，交接期间以书面的、结构化的操作程序，应用标准化沟通方法SBAR进行交接。

6.建立科室间交接相互监督机制，应用问卷星制定链式管理各科室之间转接工作满意度调查，依据调查反馈对工作质量进行持续改进。

(二)内循环链实践

1.责任组长及核心成员共同制定肝移植患儿术后“4+3+3”链式管理方案，4指患儿科室内所经历的4个阶段(术后监护期—患儿父母照护期—出院期—随访期)，3是将4个阶段3次交接内容有形化，制定对应该时段的交接单，最后一个3指3次交接的质量控制(组长对每一环节的交接效果进行再次核查)。组长对患儿由监护室转入普通病房，患儿出院前两个时段对其父母进行满意度调查。根据以上调查结果对护理质量进行整改。

2.重症监护期

儿童术后重症监护期管理是保证移植术成功的关键环节，该时期制定一系列护理措施保障患儿顺利渡过监护期。

(1)移植团队在常规书写儿童肝移植护理重症记录单外增加制定儿童肝移植交班本，以保证班班交接无遗漏。

(2)梳理儿童肝移植术后护理过程的观察及执行要点，指导护理工作有序进行。

儿童肝移植术后护理观察执行要点

(3)团队总结归纳肝移植患儿术后常见用药配比标准，依据标准精确配比，双人核对签字。

肝移植患儿用药配比标准

(4)依据肝移植患儿的感染风险等级，制定分级感染防护方案，普通肝移植患儿采取基础防护，当患儿培养结果回报合并感染时升级为加强感染防护。

儿童肝移植基础防护消毒路径图

儿童肝移植严密感染防护流程图

3.患儿父母照护期

此期重点开展以提升患儿父母照护能力为核心的护理健康教育指导

(1)举办“新肝上任”患儿父母培训学校，对患儿父母进行肝移植术后照护知识、儿童喂养及生长发育监测培训，每周5课时，两周为一个周期。

“新肝宝贝”培训学校

(2)建立家庭模拟病房，护士培养患儿父母保护性隔离的意识，以家长亲自动手实践的方式培训消毒液的配比及消毒仪器的使用方法

4.出院期

发放给患儿父母移植随访手册，告知并发放补服免疫抑制药物剂量的用药应急预案流程，协助核对服药清单并制定手机服药闹钟。

5.随访期

(1)患儿出院后进行居家访视，了解实际情况与困难，填补出院至居家空窗期过渡衔接阶段。

(2)引入博识医疗云技术APP移动终端建立移植患儿随访电子档案，对于患儿随访结果异常指标进行记录、反馈与护理指导。

(3)建立患儿喂养体系，指导移植患儿父母掌握儿童成长发育不同阶段的营养添加方法

根据家庭需要满足儿童肝移植受者在术后生长发育各方面的医疗保健咨询需求。

(4)儿童术后长期追踪监测，随访护士给予长期延续管理

四、项目成效

(一)有形成果：截止目前，共计35例儿童肝移植实施该管理模式

1.外循环

(1)移植患儿术前疫苗接种率为100%，科室间访视次数共计108次，术后患儿压力性损伤发生率为57.4%降至11.3%，患儿围术期疼痛评分均控制在3分以下，跨科间护士满意度由75%提升至100%。

(2)跨科间护理信息交班遗漏项目改善：遗漏率由16.05%降至6.74%；

2.内循环

(1)科室内交接班遗漏率改善

(2)共计31例患儿进入普通感染防护，4例合并感染患儿进入加强感染防护，均顺利渡过监护期，共计家属培训场次117场，走入20例患儿家庭家访，解决居家护理问题96项。

(3)应用照护能力量表调查患儿父母照护能力评分由51.74±14.25分提升至63.42±6.36分(t=8.697，P<0.05)；

(4)患儿家属的满意度由89%上升至98%，患儿父母移植术后康复知识知晓率由61%上升至85%；

3.科研产出

(二)无形成果：举办肝友会十余场次，接待参观学习200余人次；跨科间外循环协作，促进专业能力提升；保障患儿顺利转归，减轻社会负担，产生良好的社会效益。 (吉林大学第一医院供稿 案例号：253103670​)