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我行我素的机械师 充耳不闻机长口令【记中国民航605号机身触地事故】

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源自|顾氏造船厂厂长

降都降下来了,都在滑行了,还手欠个啥啊

中国民航(CAAC)飞翔红五星标志

1981年2月24日9时29分,一架隶属于民航成都管理局第七飞行大队的伊尔-14T型货机(编号B-605,1961年从捷克斯洛伐克进口,原编号605,1974年中国恢复国际民航组织合法席位后改为B-605,至事发时机龄20年,属于老机。和客运型的伊尔-14P相比,伊尔-14T最大的区别在于机身左侧开有一个对开式的大型货舱舱门以便大型货物出入,当然不装货时也能在货舱内布置29个简易座椅当临时客机使用,但这种“客机”毫无舒适性可言)从北京首都机场起飞,该机当天执飞的是一趟从北京经停太原前往成都的货运包机任务,机上有4名机组成员,分别是坐在右座责任机长(天气标准1/0)、坐在左座并具有机长资质的正驾驶、空中机械师和报务员。

苏联民航的伊尔-14T货机,后部的大型货舱门清晰可见

正在执行运羊任务的607号伊尔-14T

飞机从北京首都机场起飞后根据区管调度指示爬升到2700米,当天北京至太原航路天气不错,碧空,能见度大于10千米,飞机可以目视飞行;不过风有点大,飞行过程中有轻度至中度的颠簸。根据飞行计划,预计11时20分抵达太原武宿机场。

11时10分,飞机顺利飞抵太原机场管制空域,机组和太原武宿机场塔台调度取得了联系,塔台向机组通报当时太原武宿机场的天气实况为:碧空,能见度大于10千米,地面风风向300~320°,风速每秒12~15米,阵风每秒18米。

太原机场老照片

(以下空地对话和机组之间的对话根据《民用航空飞行事故汇编第一~四卷》P260~261页的事故经过还原构建,并非当时原话,真相党请自动退散。)

太原塔台:“605,直接加入右四边向310°方向落地。”

B-605报务员(以下简称“报务员”):“加入右四边向310°方向落地,605明白。”

B-605机长(以下简称“机长”):“现在下高度。”

B-605正驾驶(以下简称“正驾驶”):“明白,下高度。”

……

11时20分,B-605号机加入右四边。

正驾驶:“加入右四边。”

机长:“放轮。”

B-605机械师(以下简称“机械师”):“明白,轮放好。”

第一个FLAG在此出现——B-605号机的机械师虽然依照机长指令放下了起落架,但表示起落架锁定的指示灯并没有亮起,而他也没有将此情况报告给机长,也没有用手动方式将起落架锁定(具体的方法是将起落架手柄保险销转向90度到限动位就能将起落架锁死)。

……

正驾驶:“过五边。”

机长:“放襟翼,20°。”

机械师:“明白,襟翼20°放好。”

正驾驶:“对准跑道。”

机长:“注意,风比较大。”

太原武宿机场卫星俯瞰

……

11时25分,B-605号机在太原机场跑道接地(先主轮后前轮)后开始在跑道上滑跑——

机长:“放全襟翼。”

机械师:“好的,全襟翼放下。”

此处出现第二个FLAG——机械师考虑到当时太原机场的地面风较大,随后主动打开了自动驾驶仪的油压开关。此举的好处是可以依靠自动驾驶仪来调节襟翼角度以应对侧风影响,但坏处是襟翼和舵面无法被锁定,为后面的一系列混乱埋下伏笔。

中国民航603号伊尔-14,应该和605号机属同批引进

太原塔台:“605,锁舵面锁(可将舵面锁定在一定位置,在大风天的滑行时使用)。”

报务员:“明白,锁舵面锁。”

正驾驶:“锁舵面锁。”

不过当时机械师正在忙于关掉关联左座的地平仪和方位仪,并没有搭理正驾驶的口令。

太原塔台:“605,快锁舵面锁。”

报务员:“605明白。”

机长:“锁舵面锁!”

机械师依旧在忙于自己的事,充耳不闻机长的口令。

机长:“你在瞎忙什么?快锁舵面锁啊!”

机械师:“油压开关已经打开,(舵面锁)锁不上,没有关系。”

……

本文作者绘制的中国民航B-605号伊尔-14T货机细节

当B-605号机滑行至跑道尽头准备右转退出跑道滑上3号联络道。右座机长加了一把左侧引擎的油门让飞机右转。机械师通过自己的操作面板看到左、右引擎的油门指位表指示不一致,“主动”调整好油门,抵消了机长加油的动作,幸好飞机已经完成了转弯,没有造成后果。

随后机械师右手关闭了关联右座的地平仪和方位仪,同时考虑到全襟翼状态下飞机滑行有困难(阻力过大),因此在右手动作还没停下的情况下左手伸手去拉襟翼手柄准备把襟翼收起来(这个动作没有请示两位机长,两名机长对机械师的这个动作毫不知情),

但忙中出错,这只手没有触碰到襟翼手柄,而是抓住了起落架手柄,然后用力向上一提(此处一声叹息)——

随后B-605号机原本就没有被锁死的主起落架和前起落架开始做收起动作,机组明显感到飞机正在下沉,这才感到自己已经闯祸的机械师慌忙又将起落架手柄放到底,但已经无济于事,飞机缓缓触地,呈30°方向“趴”在3号联络道口(机尾此时距离跑道一侧5.5米)。

太原机场方面出动吊车将飞机吊起后,机务人员用千斤顶撑住飞机并移出联络道至停机坪,随后对飞机的损坏程度进行查看评估:

查看飞机后发现:B-605号伊尔-14T运输机的两具螺旋桨、两套主起落架和主起落架舱门均严重损坏而必须报废更换,两台引擎轻度损坏,相应的引擎安装架变形,前起落架轮胎爆胎。飞机判定可以修复,机上4人都没有受伤,事故被定义为三等飞行事故。

来自民航局的调查组当天下午就进驻太原机场,在查看了飞机的损坏情况,先后排除了机械故障、天气、空地联络以及油品质量等可能导致事故的因素后很自然的将怀疑目标集中在机组的人为操作上。

面对调查组的询问,机械师承认由于当天太原机场地面风较大,为能让正副驾驶能专心驾驶飞机,他的“主观动作”要比往常多一些。

通过询问操作流程,调查组认定该机械师在飞机降落和滑行过程中存在以下错误:

首先,在降落前,机械师发现起落架放下后没有锁定时没有上报机长,更没有通过手动方式将起落架锁定。

其次,在飞机右转脱离跑道时机长加左侧油门,机械师误以为引擎左右推力不一致,在没有和机长沟通的情况下自行又将油门调整回左右一致,幸亏两名机长后来也没有收左发油门,没能造成后果。

飞机降落后脱离跑道前,机械师在未完成关右座地平仪、方位仪动作的情况下就去收襟翼,在收襟翼时因注意力不集中将起落架收放手柄当做襟翼收放手柄,致使飞机的起落架意外收上导致飞机下沉触地。

因此调查组认定B-605号伊尔-14T太原三等飞行事故的直接原因是该机的机械师无组织无纪律,严重违反操作规程、工作失职所致,是一起人为的责任事故。

最后,调查组要求各飞行机组要严格按照飞行的四个过程(飞行预先准备、飞行直接准备、飞行实施和飞行讲评)认真进行准备和实施,飞行前应该仔细的准备,飞行中应该明确分工、各尽其责、密切配合,按照飞行方案和操作规程准确操纵飞机。

另外特别强调的是:今后伊尔-14型飞机不管是在空中或者地面,起落架手柄放到底后,必须将手柄的保险销转向90度的限动位置,防止类似事故再次发生。

B-605号机性能数据: 机型:伊尔-14T货机 乘员:机组4人 长度:21.31米 翼展:31.7米 高度:7.8米 空重:11650千克 最大起飞重量:16500千克 最大商载:3050千克 发动机:两台AⅢ-82T气冷双排星形活塞发动机,单台1900马力。 经济巡航飞行速度:358千米每小时 最大商载航程:600千米

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