曝光！泰和一药店被通报！罚款12500元，竟是因为这事...

医保基金是人民群众的“救命钱”，守护基金安全，人人有责。现公布13起欺诈骗保典型案例，警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。

吉安结石病医院串换项目

收费骗取医保基金案

2020年4月，吉州区医疗保障局对吉安结石病医院进行专项检查，发现该院存在串换项目收费、重复收费等骗取医疗保险基金行为,涉及骗保金额59493.77元。根据《社会保险法》和《吉安市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对吉安结石病医院追回违规资金59493.77元，行政罚款178481.31元，并暂停医保服务协议一个月。

青原区文陂镇小水村卫生室

盗刷群众医保费案

2020年10月青原区医保局在开展打击欺诈骗保专项治理工作中，发现小水村卫生室近2月门诊统筹费用增长明显，经查阅电脑数据发现该村卫生室多以户为单位，家庭成员反复多次同时就医刷卡的情况。

青原区医保局在9月份就医人员中随机抽取五户人家进行现场走访，调查中有三户人家反映其家属均在外地务工，未在小水村卫生室发生就医行为，遂认定小水村卫生室存在盗刷群众医保，弄虚作假、以虚报假传数据等方式获取医疗保险基金的违法行为。青原区医保局根据《吉安市基本医疗保险定点医疗机构（门诊）服务协议》的相关规定，对该村卫生室作出追回违规基金4629.59元，处2倍罚款9259.18元，暂停医保定点资格一个月的处理决定，同时对该村卫生室负责人进行了约谈，责任其限期整改。

安福县永宁医药连锁总店金田药店

年度考核不合格案

经查，2020年7月安福县医保局年度考核中发现安福县永宁医药连锁总店金田药店存在:不提交年度考核资料、证照原件不在店内、进销存数据不全，根据《关于开展 2019 年度安福县医疗保险定点医药机构年度监督考核的通知》《吉安市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，安福医保局确定该药店年度考核等次为不合格，不再续签医保定点服务协议。

吉安县阳光医院

无医嘱收费、打包收费案

根据稽核日常工作规划，吉安县医疗保险事业管理局工作人员于2020年4月24日上午对吉安县阳光医院有关医疗机构执行基本医疗保险政策及协议履行情况实施稽核检查。

通过抽查2020年1月至3月出院病历20份，发现存在CT、磁共振图文报告打包收费9例，涉及违规金额合计81元；抽查2020年1月至3月出院病历20份，发现存在无医嘱收费5例，涉及违规金额合计61220元。

根据《吉安县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，追回以上不按规定收费共计61301元，扣除协议违约分值共计25分，扣除协议违约金12500元，两项违规违约款合计73801元。根据《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》扣除医生吴某某定岗医生积分5分；扣除医生王某某定岗医生积分20分，并停止王某某医保定岗医师资格，须在一年后经培训并考核合格，方可再次获得医保定岗医师资格。

吉水县回春大药房

进销存数据不相符案

2020年5月始，吉水县医保局聘请第三方对全县定点医药机构进行为期二个月的集中稽查，发现吉水回春大药房销售的奥美拉唑肠溶胶囊、大活络丸进销存系统与医保系统数据不符，存在串换药品问题，且差异较大，共计金额2480元。根据《社会保险法》和《吉安市医疗保险定点零售药店服务协议》，吉水县医疗保障局追回回春大药房串换药品违规金额2480元，并处以三倍罚款7440元。

井冈山市龙市镇城南社区卫生服务站

违规刷卡案

2020年10月，接到井冈山纪检移交的举报后，井冈山市医保局组织检查小组对龙市镇城南社区卫生服务站进行检查。检查时该服务站未提供进销存系统；检查时发现存在单张处方超过300元、超量带药、串换药品等问题。根据《社会保险法》及《2020年定点医疗机构（门诊）服务协议》第十三条、第十四条、第二十条规定，对该服务站处以约谈主要负责人，限期整改，扣24分并追回违约金12000元，暂停医保服务3个月的处罚。

遂川县于田镇田心村蒋路生

卫生所违规刷卡案

2020年10月，遂川县医保局工作人员通过医保系统和智能监控系统稽核情况及现场检查门诊统筹补偿明细表和电话回访患者询问补偿等方式，发现于田镇田心村蒋路生卫生所存在故意分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《关于印发2019年遂川县医疗保险门诊统筹实施方案的通知》（遂医保字〔2019〕4号）的相关规定，追回违规刷卡补偿款3339.6元，暂停于田镇田心村蒋路生卫生所医保刷卡服务三个月。

泰和县昌盛大药房泰和广场店

医保服务违规案

泰和县医保局2020年医保定点药店检查中发现泰和县昌盛大药房泰和广场店存在部分药品进销存不一致和药店仓库内摆放并兼营牙刷、牙膏、香皂生活用品的问题。根据《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》第十条、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《吉安市泰和县医疗保险定点零售药店服务协议》之规定，责令其立即整改，罚款12500元，暂停医保服务三个月。

万安县罗塘乡老港村卫生

室串换药品案

2020年5月，万安县医保局对罗塘乡老港村文士根卫生室的医保基金使用情况进行日常稽查，发现该村卫生室2019年1月至12月安神补脑胶囊或颗粒使用频率偏高，调取该药品进销存数据与医保系统数据明显不相符，存在串换药品刷卡问题，涉及违规金额2883元；根据《万安县基本医疗保险村级定点医疗机构医疗（门诊）服务协议》第七条之规定，暂停医保服务一个月进行整改，追回违规基金2883元。

峡江县桐林卫生院超标准收费案

2020年8月份，峡江县医保局联合第三方力量对桐林卫生院医保服务行为进行专项检查，经查，发现桐林卫生院2019年1月1日至2020年6月30日期间，肾功能检测、尿常规检测、静脉输液等11项诊疗项目存在超标准收费现象，违规金额6385.9元，根据《社会保险法》和《江西省查处挪用骗取社会保险行为办法》，对违规金额6385.9元予以追回，并依法依规处以三倍罚款。

新干县城上乡卫生院不合理诊疗案

2020年1月新干县医保局在现场检查中发现存在不合理收费，收取了一次性手套、注射器、口罩、棉签等，涉及费用62.43元；存在不合理诊疗，如使用限二级及以上医疗机构使用的药品，血栓通注射液、血塞通注射液，涉及费用3230.32元；无适应症使用限制性药品奥美拉唑、龙牡壮骨颗粒、脑心通胶囊等，涉及费用200.08元，违规总金额3492.83元。根据《服务协议》，决定追回涉及的违规金额3492.83元，并处以2倍的罚款6985.66元。

永新县冒用建档立卡贫困户身份住院

骗取医保基金案

2020年11月，永新县医保局稽核科在核查参保人员医疗报销费用时，发现高溪乡一贫困户住院医疗费用疑似有人冒名顶替。永新县医保局立即组织工作人员深入高溪乡进行访查佐证，发现刘某荣冒用建档立卡贫困户刘某云身份住院、骗取医疗保险基金的现象。考虑到刘某荣患病卧床，刘某云为建档立卡贫困户人员，县医保局依法对刘某荣和刘某云进行了批评教育，并根据《社会保险法》成功追回了骗取的医保基金2.6万元。

永丰县居民毛某某骗取医保基金案

2019年3月20日黄某某雇用永丰县居民毛某某在某林场砍杉树时意外受伤，受伤后在南昌大学第一附属医院住院，总医疗费用65085.65元，上述事故发生后，雇方共计补偿毛某某各项费用82000元（其中医疗费用65085.65元），毛某某在获取雇方赔偿后隐瞒事实真相，向医保部门申请医保基金支付同时签订了无第三方责任人的《外伤承诺书》，领取了城乡居民医保基金21422.64元。毛某某违规骗取医保基金21422.64元，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，追回毛某某违法获取的医保基金21422.64元并处行政处罚2倍罚款42845.28元。

以上13起典型案例表明医保基金监管形势严峻，打击欺诈骗保工作仍将是医保部门工作的重中之重。全市各定点医疗机构要以此为警示，引以为戒，加强医疗管理，规范医疗行为，依法依规为群众提供优质高效的医疗服务。全市各级医疗保障部门要持续保持打击欺诈骗保的高压态势，采取过硬措施，加大监督检查力度，对欺诈骗保行为紧盯不放、露头就打，形成打击欺诈骗保的常态机制，全力维护医疗保障基金安全。

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▍图文编辑：泰和圈