来源：中国护理管理（转载已获授权）
导语：气管插管后，患者一颗牙齿缺失！怎么回事儿？看看下面的内容~
在急救工作中经常要对患者进行呼吸道的管理，经口气管插管是最有效、最安全的人工气道，可以有效解除呼吸道梗阻，及时改善通气、避免误吸。但在临床工作中对急危重症患者进行紧急经口气管插管时，患者可能发生牙齿损伤，如牙齿松动或脱落，发生率为 0.2% ~12%。
通过下面这个案例，我们了解一下如何在气管插管患者中避免牙损伤。
案例介绍
患者：张XX，性别：男，年龄：70岁，因车祸伤及头部1小时余，于2020-11-11以“重度颅脑损伤”急收入院。
入院查体：T 36.6℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 136/76mmHg。
患者昏迷状态，刺痛睁眼，刺痛不发音，刺痛左侧肢体定位活动，右侧肢体偏瘫，查体不合作。
头面部肿胀，多处皮肤擦伤痕，左额及右顶部分别见一长约4.0cm、3.5cm伤口，深达骨膜，创缘欠规整，渗血，毛发污染。
双侧瞳孔不等大，左:右直径约4.5:3.0mm大小，左侧光反应迟钝，右侧光反应灵敏，上唇肿胀，上唇黏膜可见长约3.0cm不规则伤口，深达肌层，颈软，无抵抗。右手背多处皮肤擦伤痕，四肢肌张力正常，右侧巴氏征（＋），左侧巴氏征（-）。
颅脑CT示：左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、头皮血肿。
患者急症行左侧开颅硬膜下血肿+脑挫裂伤灶清除+去大骨瓣减压术，术后返回病房。
在准备为患者进行口腔护理时，责任护士发现患者门牙一颗缺失，一颗明显松动，随报告医师，医师回想插管时未发现患者牙齿缺失情况，那缺失的牙齿哪去了？
随后，责任护士在手电筒照射下使用压舌板和止血钳在口腔内查找脱落牙齿，最后在患者的舌根侧面找到消失的牙齿。
值班医师将脱落牙齿交于患者家属，并解释脱落原因，家属表示理解。同时将松动的牙齿用缝线固定，线头拉出口腔外贴于同侧面颊，每班检查活动牙齿固定情况。
案例分析
气管插管导致牙齿损伤的原因
1．患者自身口腔疾病
上颚部中切牙是牙齿损伤最常见的部位，其次为左上中切牙。
如果有牙病，损伤率可增加4倍；先天性牙列不齐者损伤率也增高；仅剩一颗牙齿者最易损伤。
通常一颗牙齿的损伤常会累及其他2～3颗牙齿。
2．医生的操作技巧
插管技术不正确，使用咽喉镜时以门牙作为支点，用力过大；
患者不合作时操作者强行放置通气道或吸引装置，施力过度；
困难气管插管时容易发生损伤。
3．不配合
患者初醒，咬通气道或吸引管时常使切牙前移，导致切牙松动或断裂；
术中患者抽搐时可能发生损伤。
发生牙齿损伤的不良后果是：
1.误吸
(1)误吸入呼吸道
脱落牙齿引起的误吸严重威胁患者的生命。对于危重患者，误吸是普遍存在的现象，唯一不同的是吸入量或程度的差异。
脱落牙齿导致误吸是对气管插管患者影响最为严重的。误吸致下呼吸道阻塞是引起呼吸停止的常见原因。
(2)误入胃肠道
形状不规则的尖锐异物经食道镜检取出有一定困难，且容易出现并发症，如食道穿孔、气管食管瘘、皮下气肿、纵隔气肿、纵膈感染等。
2．容易导致医疗纠纷
临床上常有因牙齿损伤而引起的医疗纠纷，应给予足够的重视。术前应就有关牙齿损伤的可能性向患者和家属讲明，以取得理解并记录在案。
一旦发生牙齿损伤应及时告知患者及家属，并对损伤牙齿做好相应处理，以减少纠纷的发生。
经验总结
发生牙齿松动和脱落时如何处理？
(1)牙齿松动的处理
发现牙齿松动，立即通知医生做好记录，准确标明哪颗牙齿松动及程度，告知患者及家属。
松动严重者请口腔科医生会诊，以确定是否应拔除松动牙齿，防止牙齿意外脱落，发生误吸。
但如存在拔牙禁忌，应暂缓拔牙。如严重心血管疾病未经治疗，出现心衰症状、高血压并出现头晕，头痛等症状者；糖尿病未经控制、严重甲亢及有肝、肾疾病者；开放性肺结核及急性传染者；口腔额面部的急性炎症期；妇女妊娠期前3个月、后3个月及月经期；过度疲劳、饥饿、紧张、恐惧者等。
预防松动牙齿脱落导致误吸的方法：于3～0的外科缝合线系于松动牙齿牙冠处，打外科结，不剪断，留余线于口角，并用胶布粘在面部。这样，即使发生牙齿脱落，医护人员也能凭借与其连接的缝线找到脱落牙齿，减少了误吸的发生。
(2)牙齿脱落的处理
发现牙齿脱落后立即取头低位，气囊充气，迅速找到脱落牙齿以防误入气道，必要时行颈胸部X线检查以明确牙齿的去向。
误入气道时应用纤维支气管镜取出，误入食道经食道镜取出，同时严密观察生命体征变化。
那气管插管时，我们如何防范牙齿脱落呢？
1.在气管插管前，我们首先检查患者的牙齿有无松动、有无牙周疾病等，并告知患者及家属气管插管对牙齿的影响，以免引起医患纠纷。
2.气管插管过程中，喉镜上提使其着力点在舌根与会咽之间的脂肪组织，但仍会对上下牙齿施加一定压力，特别是上前牙。因此，动作要轻柔，注意对患者牙齿的保护，声门显露不满意时更应该避免粗暴的动作。可采用保护牙齿的撑开器，将牙齿撑开，压力均匀分布于磨牙，使咽喉镜片远离切牙，从而减少牙齿损伤。
3.对于困难插管的病例，牙的损伤几率明显加大。当患者不合作时不能强行插管，患者在完全清醒或浅麻醉状态下气管插管既增加了插管困难性，也易导致各种并发症。这时可适当给予适当的肌松药，以减少插管过程中对患者造成的痛苦，也减少了并发症的发生。
4.插管后为了防止患者咬管、躁动及频繁的吞咽反射，气管插管患者宜给予适量镇静剂，以减轻气管导管对气管黏膜的刺激及对牙齿的损伤。
5.牙垫放置是经口气管插管一项常规的防护措施，患者口腔处于被动张口状态，造成口腔下颌关节疲劳，容易引起牙及局部疼痛，患者意识不清时有咬管现象，加重松动牙的损伤；对于一侧有后牙松动的患者，牙垫尽量放置在牙无松动的一侧；可以使用改良牙垫，减少了占据的空间，减少患者口腔不适，减少牙垫对后牙的影响。
6.必要时采用经鼻气管插管。
7. 每个班次检查插管的深度、固定器的位置、是否有效咬合和松紧度，以保证最佳通气功能和预防牙齿松动。
参考文献：
[1]陈光临，吴晓玲.1例牙齿脱落至气管插管气囊上方的脑出血患者急救与护理[J].病历报道，2019，3:143-145.
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