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11年前轰动全国的神木“全民免费医疗”,如今怎样了?

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  位于陕西北部的县城神木,它的新城区,建的比全国许多城市都要晚。2016年以后,充满高楼大厦的滨河新区才开始规划,新区甚至包括一个和悉尼大剧院类似的、前卫又突兀的神木大剧院。

  过去很多年,神木的老城区一直是主城区,灰扑扑的,和全国其它县城没什么不同,丝毫看不出这个能源城市的无数个百万富翁,和隐藏在朴素外表下的巨额财富。

  这一度和曾经的主政者的思维有关。2009年时任神木县委书记的郭宝成,石破天惊地推出“全民免费医疗”。当被人质疑全国其他地区没木有钱,模式不可复制时,他轻松地回应:“免费医疗的投入,不过是一个县少盖半座楼,少修半条路的事。”

  如今,距当年轰动全国的神木“全民免费医疗”,已过去11年,现在已甚少有人提及。而当年,这几个字曾经出现在神木县十几家医院的结算窗口上。

  2020年底,神木市第二人民医院还是和11年前一样,位于老城区的古城北路。从住院楼一进去,大厅右侧,立着一块残破、褪色的“办好免费医疗,保障人民健康”的公示牌——这是11年前的痕迹。

  公示栏里粘贴的密密麻麻的表格,却是最新的:是2020年10月份新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿的明细,从患者信息,到住院情况、评价指标共24列,数据非常详细。

  表格中的大多数患者的报销比例,从60%到90%不等。不管费用高低,只要超过了500元起付线,这些患者大多只要支付500到800元不等的费用——和11年前并没什么不同。

  

  △神木第二人民医院的住院楼里的公示牌

  除此之外,当年“免费医疗”的痕迹已所剩无几。在神木市各大医院,当年的“免费医疗住院报销窗口”早已被普通的出院结算窗口取代。

  该院一位工作人员淡然地解释,告示牌上的“免费医疗”,不过是医院后勤懒于更换字样的一个疏漏。神木县这些年一直在淡化“免费医疗”的说法。即使在当年,媒体和专家学者们也早已指出 “全民免费医疗”,只是一种保障水平较高的“全民医保”。

  即便如此,神木当年的“全民医保”也以“政府投入不多、广覆盖、高保障”的特点,让专业医保研究学者、官员在实地调研后,赞叹不已。而当年的神木将民营医院引入医保,保证充足的医疗资源,并施以务实细致的医保控费手段的方式,如今看来,依旧有可借鉴之处。

  当年,被诟病最多的是神木医保模式难以持续。一度,这一质疑在2011年县委书记郭宝成去职后到达顶峰。

  “神木每年超过亿元的地方财政投入能否持续?主政者郭宝成离任后,是否会人走政息?神木的经验在全国其他财政收入较低的县市是否能够复制?”

  这些当年被追问最多的问题,在11年后应该能看得更清楚。但随着神木“全民免费医疗”的销匿,这些问题已无人追问,答案已无人关注。

神木医保的“木秀于林”

  神木县地处陕西北部,位于陕、晋、内蒙古三省区交界处,但它不是一个“陕北的穷山沟”,因得天独厚的煤炭资源,多年以来,神木都占据陕西省第一经济强县的位置。

  神木的富有只是少数人的富有:神木北部的煤老板占有大量财富。在神木南部,大部分居民仍以务农为生,收入很低。

  为了缓解激烈的贫富矛盾,郭宝成推出了一系列的民生政策,2009年推出的“免费医疗”改革轰动全国。

  免费医疗,更像一个噱头。实际上居民依旧要为看病付钱,只不过所有的居民都是一样的保障额度,报销比例高于全国其他地区。

  具体而言,在医保的报销比例上,神木彻底打破身份界限——农民、城镇居民,干部、职工全部执行同一标准。报销方法也简便易行,设定了各级医院的住院起付线,在县级医院,起付线为400元,乡镇卫生院为200元,只要是起付线以上的合规医疗费用,100%报销;到县外定点医院看病,起付线3000元,补助比例70%。每人每年报销最高封顶线为30万元。

  

  △神木市人民医院的出入院结算处

  在医保筹资上,城乡居民个人个人只需缴纳10元,其余均为政府财政兜底。执行“免费医疗”政策的第一年,从3月至年底,全县共报销金额1.12亿元,其中县财政支付了8600多万元,约占77%。2010年,报销金额进一步提升,增加至1.7亿元,县财政补助1.36亿元,占到了80%左右。

  这笔钱,不过只占神木一年财政收入的几十分之一,恰恰因为这点,神木医改饱受“不可复制”的质疑。

  支持的声音并不多。2010年,时任卫生部部长陈竺亲自到神木调研,他指出,这一模式可在全国复制,“不仅在百强县做得到,前三百到四百强的县都可以做到。”

  郭宝成也在多个场合强调,神木的免费医疗花费并不多,在全国各个县都能推行。2012年,即便不再担任神木县委书记后,郭宝成依旧亲自撰写不管是否有人相信的观点:神木所做的“有条件的免费医疗并不复杂”,希望神木的免费医疗经验能够走向全国。

  在郭宝成调任后将近10年里,神木的全民医保政策整体框架并没变,也没有做过大幅修改。

  不同的是,神木居民住院报销起付线增加了100元:由400元增加到500元;农民和城镇居民的每人每年的筹资额度,为了和省市的筹资额度保持一致,增加到了280元,但神木财政每人再补贴180元,百姓们只交100元——比当年的10元多交了90元。

  在郭宝成离任的十年后,神木政府一直对“全民医保”保持1亿多元的投入。“这个是民心政策,如果停掉,老百姓不会同意的。”上述神木市医院的负责人强调,他这句话,和当年郭宝成在任时的回应一模一样。

  不同的是,随着国家医疗保障水平的不断提升,县财政资金在报销总金额里的比重反而持续下降。2009、2010年,县财政的1亿多元补助,占整个医保报销额度的80%左右;2013年,同样县财政补助的1.38亿元,只占到医保报销额度的60%,2014年,县财政匹配资金占总报销金额比例进一步降至52%。

  当年神木在医保领域的“木秀于林”,在如今却越来越平常。

  2009年新医改后,国家医保筹资水平和地方财政收入不断增加,政府连年加大对医疗保障的支持力度,全国范围都在推进全民医保:基本医疗保险覆盖人群超过13亿人,参保率达到95%以上。

  神木政府“免费医疗”政策,这些年的确给周边其他县市施加了压力,他们纷纷上调医保报销比例。

  神木“全民免费医疗”的光环已不在,它的医保报销水平跟和周围其他县市相比,差距越来越小。目前,神木市医院的平均住院报销比例在84%-85%,周围其他县域内包括新农合和城乡居民医保报销,只比它低10%多一些,而不是往年拉开的30%——40%的差距。

公立医院大发展

  神木医改11年后,当地的医疗市场生态发生了很大的变化。当年,让人印象深刻的是,神木当地十几家民营医院,贡献了一大半医疗资源。而过去的十年,却是当地公立医院大发展的时期。

  2017年,有约50万人口的神木撤县设市。神木当地唯一一家公立医院——神木县医院更名为神木市医院。

  “没有神木医院,就没有神木市公立医院的今天。”2009年免费医疗改革之后,该院工作人员最大的感受是,政府对公立医院的投入明显加大,这家公立医院实现了跨越式发展,成为了陕西省唯一一家县级三级医院。

  2009年2月,免费医疗政策开始实施前一周,当时的神木县医院刚刚完成从旧院区到新院区的搬迁。新院区的建设,让医院背上了4000万的贷款。但作为整个神木县唯一一家公立医院,它搬迁后只有400张床位,连全县总床位数的1/4都不到。

  

  △神木市人民医院

  在全国层面,公立医院的床位数占到总床位数的80%左右;而在神木,占80%总床位数的是民营医院。

  这一“反常”的现象在当地的公立医疗系统里,一度引发质疑,特别是实施所谓的全民免费医疗后,公立和民营医院共享同一个医保报销制度,不免让人质疑,神木政府是否和民营医院有相关利益输送。

  但“免费医疗”政策实施后,老百姓巨大的医疗需求急剧释放,得益最多的却是这家唯一的公立医院。

  2009年,刚实施免费医疗两个月,神木县医院就一床难求:400多张床位已经不能满足当地人的医疗需求。公立医疗系统里质疑,“政府能能给老百姓解决免费医疗问题,为什么就不能投资公立医疗机构?”

  2011年,成为神木县医院发展的一个转折点,国家提出的另一个医改目标——“大病不出县,县域内要看90%以上的病”,进一步促进了当地政府对公立医院的投入。

  当地政府不仅偿还了神木县医院的全部债务,还拨款助其新建了内科住院大楼,医院的床位数开始逐年增加,从当年的400张翻了一倍,增加到800多张。

  在基建、大型设备,人才引进等方面的资金问题,地方财政都给这家全县唯一的公立医院兜底。

  

  △神木市人民医院的CT设备

  “政府办医的职能体现的比较明显,以床定编,以编定补,床位增加,财政投入也会增加,我们轻装上阵,没有创收压力,有节余的话可以按照自己意愿发展学科。”该院一位负责人介绍。神木政府每年给这家公立医院的投入近两个亿,财政性收入占到医院总收入的三分之一,而在北上广的一些大型医院,这一比例还不到十分之一。

  经营不是压力,县医院最大的压力是提升服务能力,留住县域内的患者。从12年开始,神木县医院开始学科建设工作。5年前,神木县医院筹备肿瘤科时,肿瘤科一年的出院病人只有700多人。现在,医院方面估计,今年的出院将超过3500人。肿瘤患者回转率也从16年的42%提升到80%——而这些留在县内的肿瘤患者,可能给医保至少节约一亿多的资金。

  但是,神木县公立医院扩张的步伐并没有因此减缓。2009年实施免费医疗时,原来的两家公立医院,神木县妇幼保健院和神木县中医院,一个被改制成民营医院达11年之久,并更名为第二人民医院;神木县中医院则被县医院合并。

  现在,按照国家政策要求,县域内必须要配备一家综合性的公立医院,一家中医院、一家妇幼保健院。去年,神木卫健局将一家企业医院电力医院改制为神木市中医院。神木市妇幼保健院也已在今年挂牌,神木市内的公立医院,又恢复到最初三家。

  

  △神木市中医医院

民营医院生存空间被挤压

  当年,占神木市医院90%以上的民营医院则抱怨,近年来,政府对公立医院的支持,挤压了民营医院的生存空间。

  当年,神木县医改能够顺利推行,民营医院功不可没,郭宝成曾说:“正是因为较好地利用了医疗服务市场,神木县十几家民营医院跟公立医院一起参与医疗改革,遵循同样的游戏规则进行竞争。”

  如今,在神木老城区的主干道上,从北到南,惠民医院、麟州医院、中西医结合医院等多家民营医院混杂在商铺中间,相隔不远。

  当地居民同样信任民营医院的诊疗能力。其中,神木第二人民医院和神木中西医结合医院是民营医院中的翘楚。即使是公立医疗系统内的人,也不得不承认,两家医院的综合实力“是比较强的”。2020年冬天,神木县第二人民医院,住院病房几乎全部住满,没有空余的床位。

  2018年,神木卫健局的公开数据也显示,民营医院依然占了神木医疗服务市场的半壁江山:截至当年10月底,民营医院门、急诊42.55万人次,总收入为2.59亿元,占全神木市医院营业总收入的50.29%。

  但是和2010年左右民营医院顶峰时占据全市医疗资源的3/4的床位数相比,其发展已逐渐式微。

  在神木,民营医院的发展黄金期在上世纪90年代末。政府重视民营经济,这股“民营风”也吹向了医疗领域。2010年,神木县共有14家医院,除县医院外,其余13家皆为民营。免费医疗政策释放百姓就医需求,投资冲动更炽热地进入民营医院。

  成立于2010年的惠民医院,是在免费医疗政策实施的第二年建院,当时,医院成立时,一下子提出设置床位400张,要和神木县医院持平。

  

  △夜色中的惠民医院

  在免费医疗实施前几年,一些民营医院确实赚到了钱。根据当时控费指标,一个住院病人的平均住院费用是4500元,因为收的病人多,医保上有十几个点利润。一位民营医院的院长算下来,“医保一年最多收过1300多万,除去成本,医院能有100多万利润。”

  2016年,这家民营医院的的业务量开始下滑,其中一个主要原因是公立医院的扩张。神木县医院的病床数从400张增加到了800多张,而且,医保控费越来越严格,平均住院费用从4500元下调到了3500元。“从16年开始,基本处于持平状态,就是挣不了钱,也亏不了,略有盈利。首先医保赚不到钱,门诊可以挣点钱。”这位院长说。

  随着利润的减少,神木的民营医院数量也有所减少。2003年,筹资1200万元建起的大兴医院,是神木县第一家代表大资本进入的民营医院,也是最早获得免费医疗定点医院资格的民营医院之一。2018年4月26日,大兴医院贴出通告,医院因为房屋拆迁即日停诊,之后再也没有复诊。“就等于是彻底关门了,主要还是因为医院不赚钱了。”一位了解大兴医院情况的当地人士说。

  如今,神木目前有13家民营医院,比11年前神木提出“全民免费”医疗时少一家。这个数字曾一度超过20家。这13家民营医院,也在纷纷谋求转型之路。

“免费医疗”留下的“遗产”

  神木民营医院的院长,和其他地区的民营医院相比,有一件事,不需要担心。

  2018年开始,因为医保政策的调整,打击骗保成为了医保局的一项重点工作,“对我们神木的民营医院来讲,不存在这些问题。因为从10年开始,免费医疗政策就配套了严格的医疗费用控费机制,我们要持续发展,不可能投机取巧。”一位民营医院的院长解释,他们从来无需被“打击骗保”的工作吓到。

  这一套费用控制机制由原神木县康复办主任,后来的神木卫健局局长张波主持制定。作为神木免费医疗制度细则的设计者,张波制定的这一控费框架10年来未有大幅调整,神木实行的依旧是总额控费和单病种控费相结合的路线。

  以住院补助为例,在单病种结合“非单病种”的补助机制下,设定人均报销总额、住院天数、药品占总药费比例、检查阳性率等多个指标,对进入医保定点的医院进行控费。

  以产科为例,产科顺产的医疗费定额为1000元,剖腹产是2600,“这是红线,不能超过,超过了就要我们自己赔钱。下面也有个红线,医疗费用不能低于定额的90%,也就是说,剖腹产手术你的费用必须在2350以上,2600元以下。”

  在总额费用控制上,神木规定民营医院的平均住院费用不能超过3500元。这同样是一条红线,如果超额,除去罚款扣分,超过的部分医保不予报销。

  控费政策实行之初,在各家合疗定点医院,合疗办常年安排一个督察员,一份一份地检查每个出院病人的病例。一位民营医院的院长回忆,当时,每个医生诊疗病人的时候都很谨慎,“在10天时间里,如果平均费用超过了3500,我务必在下个10天之内把这些费用压下来。第二个10天如果还压不下来,第三个10天必须压。这时如果来了危重病人,花费太大,我们只能让患者到县医院去。”

  除了医生每天要算账,医院医保科也要每10天算一次账,将账目结果报到医务科,医务科再对医院的业务做出调整。

  在合理检查,合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费这些红线之外,具体如何划分诊疗费用,民营医院则可以根据患者情况,相对灵活的则调整诊疗方案。

  10年里,制度也在不断地完善。最初38个单病种已经完善到了100多个,基本上能涵盖所有的常见病。

  作为制度的执行者,各家医院院长对这一套医保控费制度评价很高。在神木的特殊的医疗环境下,这些政策的调控作用,甚至一定程度上促进了当地分级诊疗网络的形成,一些慢性病常见病患者倾向于到民营医院,大病则到公立医院就诊。

  2010年,张波为了监管免费医疗的医疗费用,花费了200多万,买了一台IBM刀片服务器,建立起了一个VPN内网,将免费医疗的所有服务对象的照片、姓名、住址、医保号,全部储存在这个网络里。4年前,这个VPN的内网已经不再使用,取而代之的是医保报销系统。

  虽然当年的监管系统已经不复存在,但神木“免费医疗”配套的医保监管制度,不仅让民营医院能够健康良性的持续发展,也使公立医院的平均住院费用多年来一直低于周围的县市。

  “我们医院的平均住院费用在4000多,今年可能高点,在5000元以上,而全国其他二级医院的平均数是6000多。”神木市医院的一位负责人有些骄傲地强调。

隐去的改革者

  神木医改的高光时刻是在2010年,是神木宣称的“全民免费医疗”实施一周年之际。

  不仅媒体蜂拥而至,国家的相关部门、医保领域的学者和考察团也络绎不绝。郭宝成在神木县政府,那布满红色天鹅绒幕布的会议厅主讲台上,一遍遍讲着神木过去一年的经验。

  张波面对不断质疑和追问细节的记者,坐在神木县合疗办有些简陋的桌子前,没有回避任何提问。

  2010年9月,在神木“全民免费医疗”实施一年半后,55岁的郭宝成调任榆林市人大常委,这个“平调”暗含端倪。此后,在浙江参加一个经济论坛期间,郭宝成接受媒体采访时,提及了自己的“调动”:“实际上就是退居二线,因为自己推行的免费医疗,让神木成为焦点,市里却认为,神木捅了篓子、抹了黑。”

  2016年,已升任神木县卫生局局长的张波,最后一次公开谈及神木经验:“神木医改能持续至今,县财政实力雄厚是一方面,但更重要的是,历届县委、县政府均以民生事业为大,高度重视全县的医疗卫生事业。”

  他的回答,看似只是官方辞令的云淡风轻,但对当年真正了解过神木医改的人,每一个字背后都重若千钧。

  张波最后一次出现在公开的新闻报道上是在2019年3月,当时,神木市卫生健康局首届领导班子正式宣布上任,张波任神木市卫生健康局党组书记、局长。

  上任大概半年后,张波退休。如今,他已经不愿意再公开谈论当年的神木医改往事。面对多年前曾和他有过面对面交流的记者的见面要求,他短信拒绝:“很感谢这么多年过去了,还有人记得我。‘芳林新叶催陈叶,流水前波让后波’,我曾经做的工作已成为历史,再谈无益。”

  朱雪琦|撰稿 王晨|责编

  本文首发于微信公众号“八点健闻”,ID:HealthInsigh

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