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错将保胎药发成打胎药?!护士被停职!赔偿9万!警钟常鸣

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  护士发药,一定要注意!

  案例回顾

  

  事情的经过是这样的:

  11月4日,施先生陪同妻子程女士住进了肥东安贞医院保胎。

  11月6日,6:30左右,护士像往常一样给程女士量体温,并拿药给她吃。

  出于对护士的信任,施先生及程女士并没有多看多想,谁知服用过后等来的却是护士人员的一句“吃错药了”。

  被误食的打胎药是米非司酮,一共3粒。当事护士及时汇报了医院相关负责人,医生也对患者进行了催吐等措施,之后医护人员陪同程女士赶往肥东县人民医院进行洗胃处理。

  由于吃错药,程女士精神上受到了一点刺激。“胎儿17周左右了,保胎药误食成了打胎药,胎儿不打算要了,现在只想医院给个相应说法和补偿。”施先生表示。

  好端端的保胎药怎么会送成了打胎药呢?该院妇产科负责人表示,由于住院床位紧张,医护人员将打胎和保胎的患者安排住进了同一个病房。

  事后,当地卫健委介入,拿错药的护士已被停职处理。

  11月24日,施先生回应,此事通过卫健委已协商处理好,院方赔了9万多。

  警钟常鸣

  毫无疑问,护士发错药,当事护士有不可推卸的责任,毕竟程女士是因为保胎才来医院住院的,因为吃错药而给程女士一家带来的伤痛是钱财无法弥补的,赔钱也只能作为一种补偿而已。

  但这年头护士在医院上班也不容易,只有做护士的我们才知道当个护士有多难。

  首先,医院住院病人多,床位紧张,护理工作量必定会增加,但护理人员的人数却并没有随之增加。毫无疑问,护理工作质量有可能会打折扣,该执行的操作流程和核心制度就没有严格去执行,如身份核对制度、查对制度、病人教育制度等等,最终导致给药差错的发生。

  其次,药物送到住院病人手上,需经过好几道关:从医生开好医嘱,药师发好药,护士的核对摆药,最后由护士亲手交到病人的手里,甚至要看着病人把药服下。做护士的都知道,医生有开错医嘱的时候,药师有发错药的时候,尽管护士也不能发现百分百的差错,但至少还有护士在把关。但护士却不一样,如果护士自己没有把好关,那差错就有可能发生。

  当然,如果遇上仔细一点、有点医学知识的病人和家属,有时候也会发现一些问题。

  因此,身为护士的我们,穿上这身护士服,就要时刻铭记,病人把他们的生命交到了我们的手里,做任何事情都要三思而行,不管有没有人在监督你。

  给药差错知多少

  其实,吃错药事件在临床上并不少见,只要在网上搜索一下,就可以看到各种各样的给药差错事件,只是这起发错药事件有点特殊。

  如,有粉丝留言,去医院打破伤风针,结果发给了狂犬病针:

  

  还有产妇去医院分娩,应该打的是催产素,结果上了保胎药:

  

  可见,给药差错事件可以说千奇百怪,无所不有。

  按照给药错误的内容来分,就可以分为品种错误、用法错误、用量错误、药物之间的相互作用,以及像该起给药差错中的患者身份识别错误:

  

  为此,2019年的十大病人安全目标中把“正确识别患者身份”列在了第一位:

  

  因此,医护人员在为患者提供治疗前,如给药、输血或血制品、提供特殊饮食、放射治疗前,要正确核对患者的身份信息。在所有治疗操作前,如静脉注射、血液透析、抽血和采集其它标本时,以及进行各项治疗和检查、手术前或侵入性操作前,均要正确核对患者的身份信息。

  如笔者所在医院,在为患者实施任何治疗、操作前或转运患者前至少核对两种及以上的病人信息:姓名和出生年月日。同时,也要请患者回答“姓名和出生年月日”,因为临床上偶尔也会有同名同姓的患者。

  

  

  护士发错药之后

  不仅仅是中国护士会发错药,美国护士也一样会发错药。

  相信大家一定还记得《玛丽发错药之后》这个故事:玛丽是一位美国护士,在发错药之后后,医院管理部门并没有直接问责,而是仔细调查,发现是由于病人增加后护理部人员调配不当,还有常用药外观、颜色相似容易混淆,甚至相关职能部门未及时关注玛丽工作和生活困难影响,情况清晰后,管理部门根据调查结果一一处理,并对玛丽进行安抚,帮助其解决家庭生活等个人问题。从那以后,该岗位再也没有发生类似的事情。

  

  对于这样的处理方式,广大网友们炸开了锅,贴吧上大篇幅讨论,更有甚者总结了当前大多数医院的做法,那就是直接问责“玛丽”,领导训斥、媒体曝光、舆论指责都扑面而来,最终“玛丽”被“正义和道德”开除了。

  通过“玛丽发错药”这个故事可以看出,医院管理层处理问题的方式不同,结果也不尽相同。

  曾经看到过一本书《犯错是人的天性》,书中列举了一个事实,美国每年因为医疗差错和可预防的人为差错导致98000人死亡,相当于每天有一架波音747飞机坠毁。

  该书的最后结论是,是人就会犯错误,犯错是人的天性。改进系统,建立一个做对事容易、做错事很难的系统才是根本的解决之策。为此,医院要建立一种没有责备的文化,鼓励人们公开错误,鼓励不良事件上报,只有这样,才能不断地发现系统中存在的问题,持续改进系统,提高安全水平,这样才能最大程度保证病人的安全。

  参考文献
1.中国医院质量安全管理第4-5部分:医疗管理 用药安全管理.

  2.David Jaimovich.【中美医疗产业比较系列】“玛丽发错药”的中美差异.经济观察报,2015-12-10.

  本文来源:医学界护理频道

  本文作者:董明芬

  责任编辑:陈月

  版权申明

  本文原创 如需转载请联系授权

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