为深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示精神，落实交通运输部海事局《水上交通安全专项整治三年行动实施方案》要求，对典型事故案例进行深入剖析，挖掘深层次原因，引导行业从业人员和社会公众聚焦安全，树牢安全理念，守住安全底线。威海海事局对2010年至今十年间组织参与调查的水上交通事故进行全面的梳理、剖析，经专家推荐及网络投票等环节，最终确定十年10大典型案例，并邀请资深船长、业内知名律师、航海教育从业者、公司管理人员等以不同视角对案例进行分析解读。希望通过这些案例能够帮助大家进一步树立安全意识、法治意识、责任意识与防护意识，以案为鉴，携手共筑本质安全。
本期事故关键词
集装箱 多次爆炸 联合处置 深查货源 助推公司安全管理
本期调查官
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事故概况
2019年4月15日0900时许，干货船G轮自京唐港驶往韩国仁川港途中，在威海成山头东北约28海里处2号货舱着火，并多次发生燃爆，情况危急。
气象海况：晴、西南风4级、轻浪，能见度良好。
船舶概况：
船籍港 香港 船舶类型 干货船 总吨 5275 净吨 2309 载重吨 7990吨/612TEU 总长 117.00米 型宽 19.70米 型深 8.50米 夏季满 6.45米
事故航次载运247个集装箱共计325TEU
船舶配员：事故航次配备船员20人，船员配备符合该轮《船舶最低安全配员证书》的要求。
事故经过
2019年4月14日
G轮载运247个集装箱（325TEU）自京唐港开航，驶往韩国仁川港。
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2019年4月15日
G轮航经成山头水域，船位37°57.6′N/122°32.5′E，航向113度，航速9节。水手长在甲板工作时发现在2号货舱的BAY09和BAY11两舱盖缝隙间有白烟冒出，随后报告大副、船长并确认火情。船舶采取了封舱释放二氧化碳等处置措施，但仍无法控制火情，随后向成山头交管中心报警并请求救助！险情救助的同时，调查组立即开展了包括起火源排查、涉嫌起火集装箱内货物信息核实等在内的事故调查相关工作。
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2019年4月17日
该轮安全靠泊威海港，调查组第一时间赶赴现场，开展事故调查工作。
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2019年4月24日
在确认无复燃危险后，调查组联合威海市消防支队等共同对该轮2号货舱开舱进行调查。
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2019年4月25日
调查组对燃烧物及其同一提单号下的未燃烧的4个集装箱进行了取样，送国家应急管理局化学品登记中心（青岛）进行海运货物危险货物鉴定。经鉴定确认起火集装箱内货物为硅渣球，成分不固定，具有高温燃烧性。
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2019年5月5日
调查组协调相关专家共同在场站对火灾中受损严重的集装箱进行开箱调查。
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2019年5月8日
为进一步了解硅渣球的生产过程，查清事故的深层次致因，调查组赶赴河南安阳对其生产厂家开展调查。
经过多方调查取证，专业机构鉴定检验，与消防部门联合评估，组织业内专家对事故的致因、安全管理建议科学性等进行评估，最终形成调查结论。
事故结案后，该轮管理公司针对安全管理改进措施积极同威海海事局沟通，结合安全管理建议对公司安全管理体系中《船舶安全操作手册》内容进行修订，并向公司船队下发安全管理通告。
调查官解读
调查官：麻海洋
在本起水上交通事故的调查中，调查组通过专业鉴定机构的化验分析，确定导致事故发生的起火物硅渣球具有高温燃烧性，揭开了“硅渣球”这一“非危”货物的高安全隐患。
通过对类似事故的调查我们发现，硅渣球货物自燃的事件并非个案。
案例一：大货车高速服务区自燃
2018年11月27日凌晨2点30分左右，一辆河南籍大货车在位于荆州二广高速湖北公安东卷服务区中石化加油站内，车上装载的货物硅碳球突然发生自燃，加油站员工、服务区联防队员和消防指战员合力灭火。据悉，该货车起火原因为硅碳球温度过热，引发自燃。
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案例二：集装箱堆场集装箱内货物阴燃
经了解，2017年11月，青岛港前湾集装箱堆场，某内贸集装箱出现冒烟的现象，青岛港及消防部门立即对该货物进行处置。通过扒箱发现该集装箱内载运的为硅渣球，该货物持续阴燃冒烟，放出热量，但未出现明火燃烧现象。
为进一步解开多起同类货物自燃的谜题，调查人员深入货源地、摸底产业链。
经调查我们了解到，硅渣球的生产中具备以下特点：
硅渣球特点
一是硅渣球的生产工艺简单，主要生产流程为硅渣加入少量玉米淀粉和水搅拌均匀后压制成球，生产中无加热的程序，露天晾晒1天左右成型，在厂家装入吨袋中待运；
二是硅渣球的生产原料无严格的质量管控标准，金属硅冶炼后产生的废料和生产垃圾经人工分拣后的硅渣为其主要生产原料
三是硅渣球生产厂家购买原料后在小化验室对其进行简单的化验，但一般仅测定硅和碳含量，对其他元素含量不掌握；
安全提醒
01
对于承运人：鉴于硅渣球所含活泼金属和易燃物质含量的不确定性，使部分货物具有积热自燃和高温燃烧等危险性。考虑到该种货物在运输和堆存过程中曾发生火灾事故的实际情况，调查官在这里建议您承运此种货物时，采取以下方式确保运输安全:
一是在承运此种货物时，对货物采取舱面积载，放置位置应便于应急处置；
二是在承运过程中加强对货物的巡查、测温等专项管理；
三是制定专项的应急处置方案，做好应急处置物资、设备和人员准备。
02
对于托运人：在托运中要严格如实申报托运货物并主动向承运人提供货物的安全技术说明材料、告知货物潜在隐患。
专家视角
张林强
山东问文律师事务所律师，创始合伙人，主任。青岛市优秀律师、司法系统先进个人、人民监督员
这是一起船舶所载集装箱货物发生火灾的单方事故，火灾也是常见的海事事故，稍有不慎就会酿成重大事故，威海海事局对火灾事故的成功处理，不仅避免了损失的进一步扩大，而且为类似火灾事故的处理也积累了宝贵的经验，具有借鉴意义。
事故本身的影响：该起事故虽然最终认定为小事故，但是事故的处理过程是触目惊心，处理过程中稍有不慎就有造成船毁人亡的风险。因为处理得当，最终损失得到了有效控制，损失约100万元人民币。
海事调查的影响：事故发生后，威海海事局立即组织多方力量，果断采取有效措施控制住火情。同时开展了对所装运的货物硅渣球的调查，了解货物发生自燃的原因，并提出有效的专业建议，无论对类似事故的处理还是对该轮货物的装载都提供了可供参考的宝贵经验，具有典型的指导意义。
法律方面的影响：该起事故还引发了海上货物运输合同纠纷，海上货物运输保险合同纠纷等法律问题。对船东、经营人、管理人、保险人、保赔协会以及船长和船员都具有警示作用。
无论是该起事故本身的影响、威海海事局对事故的调查处理还是引发的相关的法律问题，都具有一定的意义，对船舶火灾事故的处理和该类货物的装载都具有指导意义。
于德强
威海市海大客运有限公司总船长，通航安全技术专家，山东省港航系统专家库专家
1、个别非危险货物仍然具有较大的安全隐患。
2、船公司、船舶应加强货物源头管理，严把货物上船关。
3、货物运输过程中要加强货物监控管理，加强巡查管理，一旦发生险情要早发现、早报告、早处置。
肖新富
远洋船长，威海国际合作公司监事、威海国际合作公司船务公司总经理、山东船员服务协会副会长
从船员管理方面来看，我们认为这起案例主要原因是集装箱内货物自燃引起船舶火灾事故。这就要求我们对所管理的船员特别是船长和驾驶员要加强这方面的培训，包括：
一是要求托运人如实提供货物的详细的安全技术说明材料（MSDS），特别是集装箱船；
二是船长和大副要根据货物的性质（查看是否属于IMGD规定的危险品）、特殊要求等编制合理的配载图；
三是根据货物特殊性，应提前做好货物运输过程中的风险评估和应急预案。
张强
山东交通学院航运学院副院长、船长、博士、教授、硕导，智能航运技术研究所负责人，威海市海事大数据与智能航运重点实验室副主任，山东交通学院教学名师
作为一线的教育从业者，我认为，这是一起由船载非危集装箱货物自燃引起的船舶火灾事故，该事故虽然是小事故，但作为的典型船舶货物火灾事故，需要进一步引起重视。
事故中体现出的托运人未如实申报托运货物安全技术说明材料、承运人未充分考虑货物安全隐患和专项管理、处置等方面的疏忽，无论是对在校学生教育还是对船员适任培训等，都具有十分积极的警示教育意义。
同时在事故原因调查分析方面，作为一起多部门联手分析应对，深入货源地、摸底产业链，解开多起同类货物自燃的谜题的典型案例，为海事管理专业学生提供了很好的教学素材。
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供稿：指挥中心 麻海洋
制作：威海海事局新媒体工作室
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