修机丨60起典型起重机械事故分析报告

吊装是一个高风险的行业，是一项高危险的工作。之所以这么说，是因为一旦发生事故，就可能出现群死群伤的重大事故。

2000年，上海某炼油厂吊装工地发生事故，导致6人死亡；

2001年，上海某船厂龙门吊吊装工地发生事故，导致36人死亡；

2013年，甘肃某风电样机吊装工地发生事故，导致5人死亡，2人受伤；

2013年，巴西1350吨吊车事故，导致3人死亡多人受伤；

2015年，鲁西化工650吨吊车事故，导致至少5人死亡多人受伤；

2015年，麦加1350吨吊车事故，导致100多人死亡，200多人受伤。

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《工程机械与维修》杂志在2016年第3期刊文《1998年-2015年国内外60起起重机械事故》，作者为浙江火电建设有限公司的宗关忠、程建堂、吕光清。修哥非常感谢几位作者的撰文，这篇文章对于从事吊装施工的朋友非常有参考价值，建议吊装作业的朋友一定要认真读一读。文章如下：

起重机械事故类型

常见的起重机械事故包括起重机失稳倾翻、金属结构破坏、重物失落事故（包括脱绳事故、断绳事故、脱钩和断钩事故）、挤伤事故、坠落事故、触电事故以及其他机械事故。

起重机械事故统计分析

本文对1998-2015年国内外60起起重机械典型事故进行统计分析，60起事故中包括了2006年某电厂60t门式起重机拆卸“7.4”7死9伤重大人身伤亡事故、2011年酒泉华锐风电1000t履带起重机“10·10”5死1重伤较大起重伤害事故、2012年武汉市东湖景园“9·13”施工升降机坠落致19人死亡的重大建筑施工事故、2013年湖北汉川电厂1#机组烟气脱硝工程“10·3”较大塔式起重机安装坍塌造成4死2重伤事故等典型事故案例。

对于这60起事故，按照国务院令第549号《特种设备安全监察条例》事故分类统计，分别占比：特别重大事故（3%）、重大事故（7%）、较大事故（38%）、一般事故分别占（52%），如图1所示，其中对于大型起重机械整体倾覆的，即使事故未造成3人以上10人以下死亡也按照较大事故进行统计。

图1. 60起事故按照事故分类统计

对于这60起事故，按照事故类型统计，分别占比：失稳倾翻（44%）、金属结构破坏（37%）、重物失落事故（8%）、挤伤事故（7%）、触电事故（2%）以及其他事故（2%），如图2所示。其中失稳倾翻和金属结构破坏事故占比最高，两者之和高达81%。

图2. 60起事故按照事故类型统计

对于这60起事故，按照起重机类型统计，如图3所示，履带起重机（38%）、桥门式起重机（20%）、塔式起重机（20%）、汽车起重机（15%）、施工升降机（7%）。

图3. 60起事故按照起重机类型统计

起重机械伤害事故，一般由多种因素造成，涉及人的不安全行为、物的不安全状态、环境因素和管理缺陷。对于这60起事故，按照12种事故原因统计，由126项因素造成，如图4所示，占比概率从高到到低依次为：

图4. 60起事故按照事故原因统计

（1）监督管理缺失（31起）。

（2）违章作业或违章指挥（28起）。

（3）施工方案不完善或未按照施工方案施工（14起）。

（4）安全装置缺失或维护保养不善（13起）。

（5）地基或基础原因（9起）。

（6）设计制造质量原因（8起）。

（7）超载（6起）。

（8）操作人员技能水平差（5起）。

（9）大风引起（4起）。

（10）操作人员工作注意力不集中（3起）。

（11）无安装维修单位许可资质、特种设备作业人员资格（3起）。

（12）其他原因（2起）。

从图4可知，因素（2）违章作业或违章指挥和因素（7）超载之和为34项，占比达27.0%，其次为监督管理缺失为24.6%。

事故原因分析

起重机械的不安全状态

首先是设计不规范带来的风险。其次是制造缺陷，诸如选材不当、加工质量问题等。第三是安装缺陷，使带有隐患的起重机械投入使用。大量的问题存在于使用环节，例如保养不及时、带病作业、缺乏必要的安全防护、不及时更换报废零件，以至造成运动失控，零部件或结构破坏等。总之，设计、制造、安装拆卸、使用等任何环节的安全隐患都可能带来严重后果。起重机械的安全状态是保证起重作业安全的重要前提和物资基础。

60起事故统计分析中，因素（4）安全装置缺失或维护保养不善、（6）设计制造质量原因、其他原因（如无上下起重机的梯子和栏杆、无错相或断项保护等）属于物的不安全状态，共23项，占比达18.3%。

人的不安全行为

人的行为受到生理、心理和综合素质等多种因素的影响，其表现是多种多样的。操作技能不熟练，缺乏必要的安全教育和培训。无证上岗。违章违纪蛮干，不良操作习惯。判断操作失误，指挥信号不明确，操作人员和起重人员配合不协调等。总之，安全意识差和作业技能低下是引发事故主要的人为原因。

从60起事故统计看，因素（2）违章作业或违章指挥、（3）中未按照施工方案施工、（7）超载、（8）操作人员技能水平差、（10）操作人员工作注意力不集中属于人的不安全行为，共51项，占比40.5%。

所以海恩法则强调再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

环境因素

超过安全极限或卫生标准的不良环境，室外起重机受到气候条件的影响，直接影响人操作水平，使失误机会增多，身体健康受到损伤。另外，不良环境还会造成起重机系统功能降低甚至加速零部件、金属结构的失效，造成安全隐患。

从60起事故统计看，因素（5）地基或基础原因、（9）大风引起属于环境因素共13项，占比10.3%。虽然事故占比不大，但是造成事故的危害较大，13起由环境因素造成的事故，其中包括1起重大事故，8起较大事故，4起一般事故。

其中地基和基础是保证起重机械安全极其重要的一个因素之一，特别是对于履带起重机和汽车起重机，23起履带起重机事故中，8起是由于地基和基础承载不足造成，占比达34.8%。

管理缺陷

管理包括领导的安全意识水平。对起重机械的管理和检查实施。对人员的安全教育和培训。管理程序和制度的建立等。管理上的任何疏忽和不到位，都会给安全埋下隐患。

从60起事故统计看，因素（1）监督管理缺失、（3）中施工方案不完善、无安装维修单位许可资质、特种设备作业人员资格属于管理缺陷，共39项，占比39.0%。

起重机械的不安全状态和作业人员的不安全行为是事故的直接原因，环境因素和管理是事故发生的间接条件。事故的发生往往是多种因素综合作用的结果，只有加强对作业人员、起重机械、环境和程序制度整个系统的综合管理，才能从根本上解决问题。

起重机械危险源分析辨识

结合实际情况，起重机使用现场一般存在以下薄弱环节。

分包和租赁机械管理存在漏洞

主要表现在准入把关不严，机况得不到保证。安装拆卸过程从单位和人员资质把关、施工方案编审批、安全技术交底、过程监督与控制、安装后自检都不同程度存在不足之处。使用过程时常出现起重指挥和操作人员沟通不畅、操作人员违章情况时有发生。各种检查不到位，走过程。

人员技能水平下降，维护保养缺失

主要表现施工企业操作人员、安装维修、检验技术等人员由于规模扩大，力量分散，加上部分作业人员由于体制等原因年龄逐渐老化，存在青黄不接、技能水平下降的趋势。由于作业人员力量不足、技能水平下降，同时部分起重机械使用年限变长，造成部分故障得不到及时解决，一些小故障只能积累到大修时同时处理。由于成本考核、分配机制的不足，导致部分机械得到及时维护保养和修理。

管理力量薄弱，内部管理存在推诿

项目机械管理力量薄弱主要表现在项目设备管理部门管理技术力量薄弱，设备管理人员非专业管理技术人员，管理经验欠缺，同时自我提高意愿和责任心不强，导致未按照法律法规、规章、安全技术规范、标准和机械管理程序的要求管理起重机械。

内部机械管理存在扯皮主要表现在分包自带管理、租赁机械管理职责无法落实贯彻，存在项目设备管理部门、起重机专业工区之间互相推诿，机械设备专业管理单位未从企业整体角度和利益出发考虑问题，不重视分包自带和租赁机械的管理，导致分包自带和租赁机械处于以包代管或以租代管状态。

起重机械事故预防

众所周知，事故危险因素是客观存在，但是事故是可以避免的，要减少和防止起重机械事故，必须清楚事故发生的机理和原因，从而找出预防事故的有效措施以及制定有针对性的救援预案。根据以上事故类型和原因分析，起重机械的机况、作业人员和管理人员的行为、环境、管理4方面不可或缺，只有保证这4个方面都不出现或少出现差错，才能保证避免事故的发生。

遵守《特种设备安全法》等相关法律法规、规章、安全技术规范和标准，严格执行企业机械管理程序。对照事故案例，深刻地体会到国家和行业制定标准和安全规程，都极具针对性，每一条款的确都是用血的教训写成的，对起重机械事故预防是何等的重要。因此每个机械管理技术人员、作业人员自觉养成认真学习法律法规、规章、安全技术规范和标准的自觉性。

对于分包或租赁的塔式起重机、施工升降机、履带起重机准入关口前移，进场之前确保机械状况良好。安装和拆卸的单位须持质量技术监督局的起重机械安装维修许可资质（对于房屋建筑工地和市政工地，应持住房与城乡建设厅起重设备安装工程专业承包）。

特种设备作业人员（机械和电气安装维修人员、指挥、操作人员）或建筑施工特种作业人员（司索信号工、安装拆卸工、操作人员）等为安装单位聘用并持相应的作业资格证。项目设备管理部门、安全管理部门、起重机专业工区应对特种设备作业人员或建筑施工特种作业人员进行三级安全教育，并在现场对施工作业人员持证情况进行核对。安装和拆卸的作业指导书/ 施工方案由有安装资质的单位编审批后经过项目和监理的审核与批准，作业前对全员进行安全技术交底，作业过程严格按照作业指导书/ 施工方案施工。安装前应告知和申请监督检验，安装完成安装单位和项目自检合格基础上经过有资质的特种设备检验机构监督检验合格后才能投入使用，投入使用后1 个月内办理使用登记或及时办理备案手续。

起重机械重要作业过程如主要部件安装拆卸、负荷试验，塔式起重机顶升和降节，履带起重机扑倒或搬起，项目设备管理部门、安全管理部门、起重机专业工区对重要作业过程应对现场进行控制和监督。塔式起重机顶升和降节，应就近监督，能及时发现工序错误和违章作业行为。使用过程严格按照使用说明书和安全操作规程的要求操作和使用。对于维修保养和检查，在分包单位和租赁单位的例行保养、月度保养和检查基础上，项目设备管理部门、安全管理部门、起重机专业工区组织进行施工设备专项检查，确保起重机械金属结构、机构、电气控制系统和安全装置的良好。

现场起重机械机况良好、安全装置齐全。项目月度施工设备专项检查能正常开展，发现问题及时整改。按照《特种设备安全法》和《起重机械使用管理规则》（TSG Q5001-2009 ）的要求建立各类起重机械安全技术档案。

严禁汽车起重机和履带起重机解除安全装置工作。严禁塔式起重机操作手柄解除防失误功能开关。按照有关标准要求，做好卷扬机、手拉葫芦和滑车等轻小型起重设备的管理。多台起重机存在碰撞可能时应制定防碰撞管理规定并进行安全技术交底。

对于首次取得特种设备作业人员资格证书的人员，应当在其正式上岗前安排不少于3 个月的实习操作，在此期间不能单独操作。班组站班会，应检查起重机械作业人员精神状态，精神状态不佳者禁止作业。

加强《特种设备安全法》、《特种设备作业人员监督管理办法》（质检总局140 号令）、有关国家标准、企业机械设备管理程序的学习和培训，不断提高机械设备管理人员的责任心与管理水平，以及起重机械作业人员的安全意识和技能。企业设备管理部门都应加强对起重机械检查，对于检查的问题，有针对性的整改和封闭，对于普遍存在的问题，要从管理和制度上找原因和对策。

即使面对起重机械安全的较大压力，只要把好起重机械的机况、作业人员和管理人员的行为、环境、管理四个方面要素，借鉴各种起重机械事故的原因和应采取的防范措施，坚持“任何风险都可以控制，任何违章都可以预防，任何事故都可以避免”安全理念，企业应有信心确保起重机械的安全。