无论胖瘦，恩格列净的心肾获益趋势一致！
EMPA-REG OUTCOME堪称2型糖尿病（T2DM）治疗领域的里程碑式研究，开启了钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂心血管获益的先河，后续该研究也做了很多亚组分析。在今年欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）上该研究又公布一项体重指数（BMI）亚组分析结果，展示了恩格列净对不同BMI患者心肾结局和死亡率的影响，并聚焦了亚洲患者的亚组分析。
为什么要做这样一个分析，结果如何？下面一起听该研究事后分析的第一作者空军军医大学第一附属医院（西京医院）内分泌代谢科姬秋和教授娓娓道来。
医学界：此次您为什么会考虑针对不同BMI的患者进行亚组分析？
姬秋和教授：
肥胖是全社会关注的问题，是各种心脑血管疾病、糖尿病等疾病的危险因素，它与糖尿病关系密切，据统计60.1%的T2DM患者合并超重或肥胖[1]。
BMI与死亡率呈U形关系，体重过重或过轻都会导致死亡率的增加。EMPA-REG OUTCOME是第一个带来降糖药物心血管获益循证证据的研究，而且研究药物SGLT-2抑制剂恩格列净有一重要的心血管获益机制是减重。研究中纳入患者的平均BMI为30 kg/m2，既往的亚组分析显示BMI30 kg/m2以上或以下恩格列净带来的心血管/肾脏获益是一致的，但BMI再往下，如<25 kg/m2，恩格列净是否还能给患者带来一致的心血管/肾脏获益并不清楚，而我国新诊糖尿病患者BMI约为25 kg/m2[2]。因此，我们想了解BMI更低，划分更细时是否会影响恩格列净的心血管/肾脏获益趋势。
另外，亚洲人群与西方人群相比BMI偏低[2]，因此我们想知道SGLT2抑制剂恩格列净的心血管/肾脏是否受到BMI的影响以及在亚洲人群亚组中是否与西方人群有所不同。
医学界：能否请姬教授您分享一下此次亚组分析的最终结果？
姬秋和教授：
EMPA-REG OUTCOME是一项大型、前瞻性研究，共纳入7020例患者，其中934例（13.3%）患者的BMI<25 kg/m2，3621例（51.6%）患者的BMI≥30 kg/m2；1517例（21.6%）患者为亚洲人。针对这样的亚组人群恩格列净带来的获益是怎样的呢？
令人欣喜的是，根据患者BMI重新划分为BMI<25 kg/m2组、25 kg/m2至<30 kg/m2组和≥30 kg/m2组，结果发现恩格列净相对安慰剂均可以降低全因死亡率、心血管（CV）死亡/心衰住院（HHF）及肾病事件/肾病恶化的发生，组间没有统计学差异，获益保持一致。另外，不同BMI亚洲人群中观察到的恩格列净的心肾获益趋势与总体人群也相似。
该事后的亚组分析结果给了我们一个重要的提示，在不同的BMI，不同人种中，恩格列净都可能带来心血管与肾脏的获益。
图1 恩格列净对各基线BMI分类亚组的全因死亡率、CV死亡或HHF及肾病的影响
医学界：您觉得此次研究结果对临床有怎样的启示？对于SGLT-2抑制剂在糖尿病治疗领域的应用，您有哪些期待或者建议？
姬秋和教授：
EMPA-REG OUTCOME研究资料显示，无论是在总体患者人群还是在亚洲患者群体中，恩格列净的心肾获益均不受BMI影响，为不同BMI 的T2DM患者选择降糖药物提供了循证支持。研究也给了我们4个方面的启示：
该研究减轻了在选择SGLT-2抑制剂时对体重方面的顾虑；但该研究是一个事后分析给我们提供了重要的线索，因此有必要针对不同体重患者进行更进一步的研究来证实；
随着这些循证的出现，SGLT-2抑制剂在指南和临床中的地位大幅提高，在欧洲心血管病学会（ESC）与EASD联合颁布的2019年糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南中SGLT-2抑制剂被推荐为合并心血管病或具有心血管高危/极高危因素的T2DM病患者的一线降糖药物[3]。对于这类患者，2020美国糖尿病协会（ADA）指南也建议无论血糖水平如何应给患者加用SGLT-2抑制剂，强调了早期联合运用这类有心血管获益的降糖药[4]；
这类药物会进一步深入临床给更多患者带来获益，目前已经有研究证实在非糖尿病患者中，SGLT-2抑制剂也能够带来获益，进一步扩展了该类药物的适应症；
我国新一版糖尿病防治指南也正在筹划中，相信这些研究也将为新指南带来重要的影响。
小结
该事后分析显示，无论患者基线BMI如何，即使是BMI<25 kg/m2，恩格列净均能显著降低受试者全因死亡率、CV死亡/HHF及肾病事件/肾病恶化发生风险。另外，综合EMPA-REG OUTCOME研究中总人群以及各亚组心血管、肾脏终点结果，也可以看出SGLT-2抑制剂恩格列净的心肾获益具有广泛性。
专家简介
姬秋和 教授
空军军医大学第一附属医院（西京医院）内分泌代谢科主任医师、教授、博士研究生导师。中华医学会糖尿病学分会副主任委员、陕西省医学会糖尿病学分会名誉主任委员、全军内分泌代谢疾病专业委员会副主任委员、中国医师学会内分泌代谢医师分会常务委员。《中华糖尿病杂志》、 《国际内分泌代谢杂志》副总编辑、《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《解放军医学杂志》 、《药品评价》、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等编委。
参考文献：
1、Zhou XH, et al. Plos One. 2016, 11(1):e0144179.
2、杨文英.中国糖尿病的流行特点及变化趋势[J].中国科学（生命科学）,2018,48(8):812-819. DOI:10.1360/N052018-00005.
3、2019 ESC Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases developed in collaboration with the EASD. (European Heart Journal 2019-doi:10.1093/eurheartj/ehz486) .
4、Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020.
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