智齿碰上急性牙髓炎，直接拔除还是开髓后拔除？

智齿是人类进化的残余物。

由于颌骨的退化，智齿在萌出时往往会因为空间不足而造成异位萌出、阻生。这些萌出的异常加上清洁防治的困难通常会在临床表现为智齿冠周炎、智齿或者临近牙齿的龋齿、牙周炎、牙髓炎等疾病，引发剧烈的疼痛。

因此外科医生一般建议对于萌出异常或者不对称萌出的智齿及早进行预防性拔除。

急性牙髓炎主要临床特征是剧烈疼痛，一般止痛药物效果不明显，需紧急开放髓腔降低髓腔内压力并引流出髓腔内炎性渗出液后疼痛方得缓解。

急性牙髓炎的治疗原则是尽可能保存活髓或保存患牙。但当智齿罹患急性牙髓炎时，牙体牙髓科医师根据经验一般建议患者直接拔除智齿以缓解疼痛及避免后续根管治疗；然而在不具备拔牙条件的情况下，牙体牙髓科医生选择开髓引流减轻患者疼痛症状，遗留智齿待牙髓炎症状减轻后择期拔除。
两种方案均需拔除智齿，且拔除患急性牙髓炎的智齿后，急性牙髓炎的疼痛明显得到缓解，但目前还没有研究比较急性牙髓炎智齿、正常智齿拔除术后疼痛两者之间有无差异。
为了研究急性牙髓炎对智齿拔除术后疼痛的影响，以期为临床提供参考，武汉大学口腔医院牙体牙髓科医师张伟等对罹患急性牙髓炎的上颌智齿拔除术后疼痛做了随机对照试验及客观评价，结果发表在近期的 International Dental Journal 上。本次研究中，60 例上颌智齿急性牙髓炎患者被随机分为 A（n = 30）、B（n = 30）两组。
A 组 30 名患者直接由外科医生拔除智齿。B 组中所有 30 名患者均由牙体牙髓医师行开髓引流，确保能够引流出髓腔内炎性渗出液，达到降低髓腔压力、缓解疼痛的目的。髓腔开发 24 小时后，患者返院由外科医生拔除智齿。
入组 30 名上颌智齿无炎症、单纯拔除上颌智齿的患者作为阴性对照组（C 组），由外科医生直接拔除智齿。智齿拔除术后，医师按视觉模拟评分法（Visual analogues scale, VAS）量化并记录疼痛。结果发现智齿拔除术后第 1 天、第 2 天及第 3 天，A 组患者疼痛评分数值明显大于 B 组和 C 组；但 B 组和 C 组患者智齿拔除后疼痛评分数值无明显差异；智齿拔除后第 4 天、第 5 天，A、B、C 三组患者疼痛评分数值无明显差异。

本次研究证实，罹患急性牙髓炎的智齿，其智齿拔除术后疼痛明显强于无炎症智齿拔除术后疼痛；牙髓炎可能是智齿拔除术后疼痛的原因之一。

该结果对牙体牙髓科医生及口腔外科医生临床工作具有一定的指导意义：当智齿罹患急性牙髓炎时，应先行开髓，待急性炎症缓解后再择期拔除智齿。

适合开髓引流 后续再行治疗的情况：

1、对于患急性牙髓炎的智齿正位萌出，同侧对颌智齿也正位萌出，并且上下颌智齿具有良好咬合功能的患者，可以考虑先行开髓引流，后行完善的牙髓治疗和修复治疗后保留；

2、针对一些特殊人群，如妊娠期妇女，因为处于特殊时期不宜拔牙，当患智齿急性牙髓炎时，可考虑先行开髓引流，缓解疼痛，待妊娠结束后再行智齿拔除；

3、患者患有心脏病，高血压等系统性疾病不能耐受拔牙术的，可考虑先行开髓引流，待疼痛缓解后再行进一步治疗；

4、当第二磨牙已缺失，或因病损无法保留时，如患急性牙髓炎的智齿近中倾斜角度不超过45°，可保留做修复的基牙，给予先行开髓引流，后行完善的牙髓和修复治疗，以保存智齿，避免游离端缺失。

当其他磨牙因病损无法保留时，可将患急性牙髓炎的智齿经完善的牙髓治疗后拔出，移植于其他磨牙处。另外，如果第二磨牙已拔除，可将患急性牙髓炎的智齿经完善的牙髓治疗和修复治疗后，配合正畸治疗，使其自行前移替代第二磨牙，与对颌磨牙建立咬合关系。

建议直接拔除的情况：

1、患者身体状况良好，可耐受拔牙手术；发生急性牙髓炎的智齿大面积龋坏，剩余牙体组织无保留价值；

2、患者其他磨牙情况良好，发生急性牙髓炎的智齿位置异常，与同侧对颌智齿无咬合状态，建议将同侧上下智齿一起拔除；

3、发生急性牙髓炎的智齿正位萌出，且与对颌牙齿有咬合功能；但是该牙根管严重钙化，无牙髓治疗条件者，也建议直接拔除。