本文作者：上海长征医院 梅长林
2020年8月30日，在ESC会议上2019研究结果公布，震撼整个CKD领域。9月24日，新英格兰医学杂志全文发布DAPA-CKD研究，作者更是强调了DAPA-CKD研究的重要意义，呼吁SGLT2i 达格列净应纳入CKD的标准治疗方案。
研究回顾
DAPA-CKD研究是首个针对伴或不伴2型糖尿病的CKD 2-4期患者的SGLT2i肾脏硬终点研究。研究结果主要包括以下几点（图1，图2）。
达格列净显著降低心肾复合终点（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病、心血管/肾病死亡）风险39%。
达格列净显著降低全因死亡风险31%。
达格列净显著降低肾脏硬终点（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病或肾病死亡）风险44%。
达格列净显著降低透析、肾移植或肾病死亡风险34%。
达格列净显著降低心血管死亡或心衰住院风险29%。
无论肾功能水平，伴或不伴2型糖尿病，达格列净获益一致。
图1 DAPA-CKD研究主要及次要研究终点
图2 DAPA-CKD研究根据基线特征进行亚组分层的主要研究终点
研究意义
原文作者评论：DAPA-CKD研究验证了SGLT2i达格列净在RAASi标准治疗CKD患者（无论是否合并2型糖尿病）基础上的有效性和安全性。
在DAPA-CKD研究之前，RAASi是唯一被验证可延缓肾脏病进展的药物，大部分还是在2型糖尿病患者中的研究。但即使经过RAASi的标准治疗，CKD患者仍有较大的疾病进展风险，亟需联合新的治疗方法。
既往研究提示，SGLT2i具有良好的肾脏保护作用。DAPA-CKD研究与既往研究不同之处见下表。
表 DAPA-CKD研究与既往研究对比
所以，DAPA-CKD研究验证了SGLT2i达格列净在更广泛的CKD人群中的肾脏保护作用，无论是否合并2型糖尿病。
达格列净是首个在肾脏终点研究中，被证明可显著延长CKD患者生存期的药物，这一点更加支持达格列净纳入CKD标准治疗的必要性。
CKD患者治疗通常受合并症限制较多，其安全性是重要考量因素。DAPA-CKD研究纳入患者eGFR≥25ml/(min·m2)，但安全性结果与安慰剂相似。达格列净未增加肾脏相关不良事件、血容量不足、截肢、骨折等严重不良事件风险，特别是在非2型糖尿病患者中未增加严重低血糖风险，良好的安全性进一步使SGLT2i达格列净纳入CKD标准治疗成为可能。
因此，SGLT2i达格列净是继2000年初的RAASi后，20年内首个CKD领域的重大突破，首个显著降低CKD患者全因死亡、延缓疾病进展、降低进入ESRD风险的SGLT2i。DAPA-CKD研究结果提示CKD患者应用达格列净有可能减轻患者和相关医疗卫生部门的经济负担，提高患者生命质量。
展望
在2019年12月发布的KDIGO关于糖尿病肾病的管理临床实践指南（public review draft）中明确推荐SGLT2i与二甲双胍共同作为糖尿病合并CKD患者的一线治疗药物（图3）。
图3 2019年KDIGO关于糖尿病肾病的管理临床实践指南（public review draft）中推荐的糖尿病合并CKD患者的降糖治疗方案
那么，在不合并2型糖尿病的CKD治疗中，达格列净在现有标准治疗（RAASi）基础上同样获益显著，或将纳入未来的CKD标准治疗方案，改变CKD的治疗格局。让我们拭目以待！
参考文献
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