扁平足，PT需要了解的知识都在这里(Part I)

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扁平足是内侧长轴向足弓降低以及足后部旋前。

扁平足，旋前足或平底足经常可以换着使用（Kisner, Colby, 1990）。

旋前（Pronation）是足部和踝部的联合运动，包括跟骨外翻（eversion of Calcaneus），前足外展（abduction of the forefoot）和距下关节（subtalar joint）的部分背屈（dorsiflexion）(Hertling, Kessler, 1990, Magee, 1992)。足后部外翻（hindfoot valgus）是跟骨外翻（eversion of calcaneus）的另一个常用术语，常导致足旋前(foot pronation )。与之相反的是旋后（supination）,包含距下关节的内翻（inversion），内收（adduction）和部分跖屈(Plantar flexion)。

扁平足的类型

扁平足分为两种类型：功能性和结构性。功能性扁平足是指韧带松弛或者肌肉乏力所导致的扁平足。此类型可以被矫正。结构性或刚性（rigid）扁平足是指骨性变形或骨性改变所致。该类型不能通过姿势变化或人为努力而矫正。

人们一度认为在正常以及静态情况下，足弓特别是内侧长轴向足弓，主要是依靠肌肉支撑（Wale, 1980）。但后来被肌电图检查所否定（Basmajian, Deluca, 1985）。目前认为，骨骼，韧带和肌肉一起参与支撑正常的足弓（Basmajian, Deluca, 1985; Hertling, Kessler, 1990）.

扁平足生物力学机制

这里有三种主要的足弓：内侧长轴向足弓，外侧长轴向足弓和前侧横向足弓。形成内侧长轴向足弓的骨骼包括：跟骨，距骨，舟骨（Navicular）,三块锲状骨（Cuneiform）和内侧三块跖骨（Pansky， 1979）。内侧长轴向足弓并非建筑学上真正意义的拱，因为它的结构不是由骨骼的形状单独形成的。在静态或承重状态下，内侧足弓由足底长/短韧带，足底跟舟韧带（Spring）韧带和足底筋膜等结构共同维持。在动态或运动中，胫后肌，胫前肌以及些许的腓骨长肌提供肌纤维吊索（Sling），防止因变平而致足部旋前（图1）。其它支撑内侧长轴向足弓的肌肉还有姆长屈肌（flexor hallucis longus），趾长屈肌以及足内部肌肉。前侧横向足弓，由跖骨头（metatarsal heads）组成，同时也依靠蚓状肌（lumbrical）和骨间肌（interossei）的支撑。然而，外侧长轴向足弓才是真正建筑学上所谓的“拱”（arch），骰骨（cuboid）夹在跟骨和第四/第五跖骨之间成为该拱形结构的拱顶石（keystone）。刚出生的婴儿不存在上述三种足弓。婴儿到两岁时，才开始形成内侧长轴向足弓，因此婴儿的扁平足是正常的（Magee, 1992）。

图1 内侧足弓结构

为进一步描述足弓结构，足部可以用一个由骨和韧带扭转而成的木板来形容。站立位时，跖骨头（heads of metatarsal）代表木板的一端，呈水平向排列；跟骨为木板的另一端，呈垂直向排列。内侧足弓就是基于这种扭转的足部结构（图2），足部旋前主要发生在距下关节，其次在跗骨间关节（midtarsal joint）。当足部旋前时，该扭转的板状结构沿整个内侧足弓方向被拉平。当足部旋后时，该板状结构扭转加剧，足弓更为明显。

图2

A 往后扭转（supination）

B 往前扭转（pronation）

在正常步态下，在足跟着地后的地面接触期（contact phase），一定程度的旋前非常重要。这有助于足部适应不平整的路面，也能使下肢进行一定程度的内旋（Buschbacher, 1994）。脚趾离地之前可造成足底筋膜紧张，足部旋后或内侧足弓增高以增加足部的稳定性。

扁平足时，距骨头（head of talus）从与之接触的舟骨（Navicular）连接处向内向下移位。支撑内侧足弓的韧带，关节囊和筋膜被过度拉伸。扁平足患者缺乏韧带稳定性使得足部前旋，不再呈现原有扭转状态，从而迫使肌肉在站立和行走时提供更多的足弓支持。例如，研究表明，在正常静态情况下，胫前肌，胫后肌，腓骨长肌，趾长屈肌和足内部肌肉并不参与支撑内侧足弓。但是，一旦出现扁平足，这些肌肉在正常静态情况下均呈现一定的活动度（Basmajian, DeLuca, 1985; Travell, Simons, 1992)。

在动态情况下，胫前肌和腓骨肌作为主要的相位肌容易疲劳。腓肠肌和比目鱼肌作为主要的姿势肌容易紧张(Dvorak, Dvorak, 1990)。肌肉的这些特点有助于扁平足的形成。

造成足外翻的肌肉主要是腓骨长肌，短肌和第三腓骨肌（Peroneus tertius）。虽然这三块腓骨肌都使得足外翻，但是腓骨长肌的肌腱包绕着骰骨（cuboid）外侧一直走向足底内侧的第一跖骨(metatarsal)和内侧锲状骨(cuneiform)。该肌肉是间接外翻足部。在承重状态下，该肌肉将第一跖骨头(head of first metatarsal)拉向地面从而支撑内侧足弓。相比之下，腓骨短肌和第三腓骨肌止于外侧的第五跖骨根部(base of the fifth metatarsal)，直接外翻足部。在扁平足时，这些肌肉容易出现激痛点和肌肉紧绷带（Taut bands）（Travell, Simon,1992）。这些肌肉的缩短可加剧足外翻，从而加重扁平足(Kendall, McCreary 1983)。

功能性扁平足可因为足弓得不到足够支持而加重。在某项研究中，44位受试者长途远足100公里。结果表明，扁平足受试者的足弓在完成这项运动后足弓进一步下降，而那些正常足弓的受试者却未出现足弓下降(Basmajian, DeLuca, 1985)。

扁平足因距骨内侧移位所导致的胫骨内旋还能造成其它姿势性功能不良。这可能造成膝部改变和髋部生物力学的变化，例如膝外翻（knee valgus）,髌骨对位不良，髂胫束挛缩（Brukner, Khan, 1993），梨状肌综合征，脊柱过度前凸，脊柱侧弯以及髋部骨关节炎。反过来，这些功能不良也能导致扁平足。过劳性损伤，例如跟腱炎，胫骨痛（shin splint）以及跖骨和舟骨的压力性骨折，都可能因为扁平足所致（Brukner, Khan, 1993）。而患者往往不认为是因为足部疾病所致，但治疗师必须认识到这一点。

导致扁平足的原因

-因为关节囊和韧带松弛导致足部活动度过大。这可能是先天原因或者病理原因所致，例如风湿性关节炎等。

-距下关节和跗骨间关节生物力学机制不良（Brukner, Khan, 1993）。

-肌肉缩短，例如腓肠肌，比目鱼肌等，造成踝部背屈能力下降。因此，跗骨间关节不得不进行代偿，也就是减少原有的扭转结构，变得更为旋前，从而打开跗骨间关节（Hertling, Kessler, 1990）。腓骨长肌，短肌和第三腓骨肌缩短的表现就是旋前。此外，髂胫束缩短和胫骨内旋也可引起扁平足或由扁平足所致。

-参与动态足弓支持的肌肉乏力，特别是胫后肌乏力(Travell, Simons, 1992; Kendall; McCreary; 1983)。

-足部骨骼先天性异常。这通常经由韧带或骨愈合来固定跟骨和距骨（Hertling, Kessler, 1990）。相对较长的第二跖骨使得承重落在该骨的头部，导致疼痛以及可能的前侧横向足弓松弛。姆外翻（Hallux valgus）也能造成扁平足或由扁平足所致。

-小腿和大腿骨骼先天性异常，例如股骨前倾（anteversion）或者股骨扭转增加。从上方往下看，股骨远端内旋。股骨前倾患者在步态站立期（stance phase）表现为股骨内旋增加（Hertling, Kessler, 1990）。这可能导致扁平足或由扁平足所致。

-习惯性姿势不良，例如站立时双脚距离太宽，这也可能导致足中部旋前（Hertling, Kessler， 1990）。

-神经损伤，例如腓总神经或者胫后神经受损都可导致肌肉无力或瘫痪。

-足部或踝部创伤。跳跃或高处落下时对足底的剧烈撞击可导致跟骨骨折或者跟舟韧带的三度拉伤（Magee, 1992）。老年人群中，后天获得性扁平足常与胫骨后韧带断裂相关(Buschbacher, 1994)。

-鞋子未能提供足够的内侧足弓支持可加重扁平足，特别是在运动时加重更明显，例如跑步或徒步行走。

另外，怀孕期间韧带松弛以及关节活动度过大也可能是扁平足的发病因素之一（Kisner, Colby, 1990）。

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