作者 | 卢志锋
单位 | 广东省东莞市人民医院
前言
0 1
在前往检验科“终点站”的路上，肩负多个检验项目的标本各自乘坐着对应的“公交车”采血管。从各个科室出发，井然有序，有条不紊，肩负着为患者提供准确诊断的使命。
然而，有时候总有一两个“粗心”的标本，经验不足，“误乘”其他“公交车”，给临床诊断带来了不少阻碍和疑惑。
案例经过
0 2
9月10日下午4点左右，常规处理急诊标本的同事迎来了一个特殊的脑脊液常规和生化检测标本。
常规检测第一项标本外观性状观察如图1：两管脑脊液呈淡黄色，微浊，有明显自凝现象，析出蛋白样凝块。
图1
正常脑脊液放置12-24h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液形成凝块与高蛋白质含量相关，当超过10g/L时，可相应出现薄膜、凝块或沉淀，常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等严重疾病。
经验丰富的同事不敢怠慢，立马处理，然而发现患者送检的脑脊液标本并不一般，送检时装在快速分离血清的促凝剂管中。
于是，同事迟疑了，促凝管中的促凝剂是否在样本送检途中对样本产生影响？管中的蛋白凝块是患者脑脊液中本身存在，还是促凝剂的作用导致蛋白析出呢？
由于脑脊液检查属于有创检查，标本采集不易，重新采集困难。抱着是否做下一步检测的疑惑，同事先拨通了临床的电话，希望通过医生核实患者脑脊液采集时样本的状态，是否澄清，无凝块。
可惜接听的医生无法联系到当时负责采集的护士，因此无法确认标本状态，但由于患者情况特殊，属于脑外伤，脑脊液并非通过正常腰椎穿刺采集，可以再次留取部分送检。
同事既感幸运，又为患者病情担忧。第二次送检的脑脊液装于无菌试管中如图2，可以看到液体呈淡黄色，形状澄清，无凝集现象，无蛋白凝块析出。
图2
前后对比差异明显，基本断定影响该患者脑脊液性状的“凶手”是促凝管。经生化检测（图3），患者脑脊液蛋白含量为3713.2mg/L，显著高于正常参考范围，在促凝剂的作用下，凝集形成明显的蛋白凝块，可以显著影响流式细胞计数。
图3
为了验证促凝管对脑脊液标本的影响，同事挑选了一个检测结果正常的样本，置入促凝管中，结果如图4，即使正常脑脊液样本中蛋白含量较低，促凝管也能使澄清的脑脊液变浑浊。
图4
案例分析
0 3
采血管中的促凝剂可激活纤维蛋白酶，使可溶性纤维蛋白联结形成多聚体，形成不溶性的纤维蛋白凝块，有利于快速分离血清，适用于急诊生化血清检测。
脑脊液的送检一般使用无菌有盖试管，穿刺留取第一管用于病原微生物检测，第二管做生化和免疫检测，第三管做理学和细胞学检测，且于1小时内检测完毕[1]。
若脑脊液标本不慎“误乘”促凝采血管“公交车”，首当其冲影响的是蛋白含量和凝固性检查，凝块富集部分细胞，能同时影响理学检查和细胞学计数，无法正确反映患者的实际病情。
此外，也常见部分科室可能考虑脑脊液标本容易发生自凝，为保证细胞学计数准确，因此采用紫色帽子的EDTA抗凝管采集送检，同样是不规范的操作，影响标本的凝固性检测。
案例总结
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脑脊液作为特殊的体液标本，是通过有创的腰椎穿刺检查获得，对于中枢神经系统感染、脑血管病和恶性肿瘤有重要的诊断价值。
本案例属于特殊的临床状况，患者由于脑外伤，脑脊液外漏才有机会再次采集送检。不同于血液，脑脊液一般送检液体量少，重复采样困难，检查项目多，因此标本规范的采集和送检可以保证检测顺利进行和结果准确。
张拔山主任技师点评：
脑脊液检查对中枢神经系统性疾病的诊断具有重要价值，也参与对脑肿瘤性疾病的辅助诊断。保证脑脊液样本的正确采集和送检是精确诊断的重要前提。检验科更要加强临床沟通，传授正确的采集送检方法，让小小的脑脊液发挥最大的作用。
【参考文献】
[1]脑脊液检验前的质量控制[J].刘旭忠,詹贞芳,谢必会.中国误诊学杂志.2005(10)
END
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征稿启事
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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