争鸣 | 再议 “利血平”：术前停？还是不停？

作者：朱斌 赵丽云教授

非常开心的是，经过众人努力，学会（中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会）的又一部重磅专家共识，“怀胎十月”生出来了；更加令人开心的是，本共识总算给争论多年的利血平一个说法。然而，由于是“专家共识”，关于利血平的问题是在本共识里面并没有能够啰嗦个够

其实，这个问题在本公众微信号的第一篇推送就已经给出了答案，但是一直被疑问。所以本共识出炉后，很多人又再次问起，那这里就再次啰嗦总结一下。

简化为2个问题：

1 高血压药物为什么术前要调整？或停药？

2 利血平，到底是停？还是不该停？

围术期高血压药物调整与否的核心原则：尽可能维持围术期血压稳定。简单来说，对于术前已经长期规律使用的抗高血压药物、且病人血压控制在可接受范围，不建议术前做大的调整。此建议符合该核心原则，且兼顾了我国目前外科病人的诊疗模式以及加速康复外科理念ERAS的实践要求。也就是说，病人在因外科手术入院之前本来用药物控制血压良好，入院后医务人员可能因为一些某些观念去调整病人已经适应的降压药物，短时间内未必能实现平稳调整。

对于确实需要调整的围术期抗高血压药物，不同专业学会的建议略有区别，且随着循证医学证据的改变在不断调整。目前，高血压患者术前降压药调整推荐意见下表。

表 高血压患者术前常用降压药应用推荐意见

注：RAAS：肾素血管紧张素-醛固酮系统；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

那么，对于术前抗高血压药物“利血平”的停药与否，一直是围术期备受关注且存在争议的话题。最初的担心源于半个世纪之前JAMA的一篇病例报道。一例接受利血平治疗的外科手术病人，术前停药10天，在硫苯妥钠全麻诱导时出现严重低血压，导致手术取消，继续停药六天之后再次手术则未出现类似并发症。此后，术前停用利血平1-2周的要求便逐渐出现在专业文献和教科书。

利血平目前已经极少单独用于高血压治疗，近10年欧美专业学会发布的相关指南不再提及围术期如何调整利血平用药，但是利血平依旧是复方降压药的主要成分，特别是在我国，仍然高血压治疗的常用药物。根据利血平复方制剂的药物说明书，其利血平是通过耗竭交感神经末梢儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素，来实现降低血压的目的。利血平作用产生缓慢、温和、持久，口服后3～7天见效，3～4周达高峰，停药后，其作用仍可以维持1-6周。因此，术前如果是真的需要停利血平，传统教科书上提到的1周时间也未必足够。

根据著名的药品信息数据库（DrugLib），即便术前停用利血平，也并不能保证麻醉后不出现循环波动。重要的是，麻醉医生应该了解病人术前抗高血压的用药情况，才可据此采取合适的循环管理策略。抗胆碱能药物和/或拟肾上腺素药（如：间羟胺，去甲肾上腺素等）都可以有效用于围术期循环抑制的处理。

经典教材Miller麻醉学（第7版 2009年）并没有提到术前是否停用利血平，但是明确指出，对于术前使用影响到交感神经递质释放、摄取、代谢或者受体功能的抗高血压药物的病人，麻醉后可能出现血压变化或者心动过缓，可以考虑使用直接的血管收缩药物，如苯肾上腺素或者提升心率药物，如阿托品等。

“Anesthesia and Co-Existing Disease”（第4版 2002年）是另外一本与Miller麻醉学等同重要的教材，在第5章（高血压）谈及利血平时，也明确提出在整个围术期应继续抗高血压药物的治疗。

著名医学网站Medscape在2018年就此内容进行了更新，明确提出利血平必须维持使用直至手术前一天，并在手术后继续服用。

简单来说，对于术前已经长期规律使用的抗高血压药物、且病人血压控制在可接受范围，不建议术前做大的调整。因此，我们建议：以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可。

总之，必须指出的是，关注围术期抗高血压药物术前是否停药、维持或调整，更应关注这类药物的药理学和药物潜在副作用、病人合并心血管疾病状态以及产生血压波动的手术麻醉因素。同时，据此准备好相关的血管活性药物和/或启动容量治疗，积极预防并处理可能出现的血压波动。

再啰嗦一句：围术期调整药物/停药，远不如了解病人在服用什么药物，并准备好应对手段重要；如果术中“真的”遇到因为使用利血平而导致的难以纠正的低血压（我没有碰到过），请找找其它原因哈

参考文献：

1. 围手术期血压管理医-药专家共识 (广东省药学会2019年4月2日发布)

2. 中国高血压防治指南2018 年修订版《心脑血管病防治》2019 年2 月第19 卷第1 期

3. http://www.druglib.com/druginfo/reserpine/warnings_precautions/

4. https://emedicine.medscape.com/article/284801-overview#a2