保险理赔，为什么这么难？

1

这两天有不少朋友找老白要投保规划，但都会问到一个问题：

这个保险理赔容易吗？

其实保险理赔并没有大家想象的那么难，保险公司也不会故意不赔。

但是要想顺利理赔，必须符合两点条件：

一是保险合同的有效性，以及买保险时是否如实告知了自己的身体健康状况；

二是理赔的情况符合合同约定，比如生病住院，就没法用意外险报销，只能用医疗险报销。

2

先来看第一点：哪些保险合同是有效的

保险合同的有效性，主要是指理赔时是否在保障期内，理赔的情况是否在保障范围内，而非这份保险是否真实有效。

比如很多重疾险有90-180天不等的等待期，也就是这期间发生重疾，保险公司不赔。

还有很多医疗险的保障期只有1年，如果超过1年，你也没有继续购买该医疗险，那么这时候生病了，保险公司也不会赔的。

此外，《健康告知》是否如实回答，也会影响这份保险合同的有效性。

《健康告知》就是保险公司会出一份调查问题，询问你的身体健康状况。

如果在回答这份问卷时有所隐瞒，比如明明有肥胖症，却说自己体重正常，理赔时就容易产生纠纷。

虽说有2年不可抗辩条款保护投保人，但老白还是建议如实告知，不要有侥幸心理，以免留下黑历史。

因为保险公司如果想知道你的病历资料，是有条件取证的。

因虚假告知走上法庭，获胜方大部分情况下是保险公司。

3

再看第二点：理赔情况只有符合保险合同规定，才能赔

这一点很好理解，如果你的情况不在保障范围内，保险公司肯定不赔。

比如生病住院，意外险肯定是不赔的。

车祸骨折，重疾险也肯定不会赔。

大家可能会疑惑：保险公司会不会故意拒赔，毕竟一份重疾险得赔好几十万。

说实话，保险公司还真不会故意拒赔。

因为保险合同一般都很具体，尤其是对于疾病的定义。

比如在「达尔文3号」重疾险的合同里，对高发重疾“急性心肌梗塞”的规定就很详细。

编辑搜图

「达尔文3号」对急性心肌梗塞的定义

所以，如果是保险公司故意违约，基本上一告一个准。

而且保险公司故意违约属于严重违规，是要面临巨额处罚的，违约成本远超保险公司给你赔的钱。

但正是因为保险公司对疾病的定义相当详细，这也是很多理赔纠纷的由来。

因为你生病的情况，必须要符合保险的定义，差一点都不行。

比如最常见的冠状动脉搭桥术，在重疾险里：

如果做了开胸手术，可以赔全部保额，如果没做开胸手术，那么就只赔40%-50%的保额。

这时候纠纷就产生了：都是冠状动脉搭桥，只是没开胸而已，为什么不能赔全部保额？

但是，目前大部分保险公司对于疾病的定义差别不大，所以每家保险公司的理赔门槛其实差不多。

此外，保险还会有免责条款，就是这些条款内的情况，保险公司不赔：

编辑搜图

「达尔文3号」部分免责条款

4

至于大家比较关心的大公司比小公司更靠谱吗？

其实大公司和小公司一样靠谱，或者说只要是保险公司都靠谱。

因为你的保单并不会因为保险公司倒闭而失去保障责任，而是会被监管层接管，或者派发给其他保险公司，这是写进保险法的。

对于理赔服务，小公司的理赔服务并不会比大公司差。

以前主要是线下递交材料理赔，小公司门店少，没优势。

现在线上也能上传材料，整理好病历资料，发给邮件给保险公司就行，所以小公司的理赔服务并不会比大公司差。

也就是说大公司小公司同样靠谱。

不过，大公司经营范围更广，像车险、家庭财产险等，一般只有平安这些大公司会有。

大公司之所以保险产品性价比较低，主要原因在于人工成本、运营成本较高，产品卖出后的赔付压力较大。

所以，为了确保公司利润和稳定经营，势必要增加保费，降低保障力度，提高理赔门槛，说人话就是大公司要多挣钱。

在价格相同的情况下，赔付难度越大，保险公司越挣钱；同等赔付条件下，卖的越贵，保险公司越挣钱。

所以，大公司的保险普遍更贵。

5

最后再跟大家聊一下保险的理赔流程：

理赔流程上，一般先由投保人发起理赔申请，再由保险公司核定，决定是否赔付。

具体操作步骤为：

Step 1 确定自己是否符合理赔条件

首先要判断自己的情况是否在保障范围内。

比如前面提到，生病了意外险不赔，发生意外了重疾险不会赔。

如果不在保障范围内，就不必折腾了。如果不确定，可以问问保险公司业务员，或客服。

其次，要留意自己的情况是否在保险公司的免责范围内。

若以上两点没问题，可向保险公司发起理赔。

这也是老白为什么说一定要亲自看合同的原因，目的在于心中有数。

Step 2 发起理赔

也叫报案。

一般只能由投保人、被保险人、指定受益人等才能发起，且需要身份证明。

一旦出险，立即报案，越快越好。拖太久会延缓理赔速度，增加审核成本，影响正常理赔。

报案方式主要有：

（1）联系代理人或经纪人；

（2）拨打保险公司客服电话；

（3）官网报案；

（4）当地分支机构，柜台办理。

（1）（2）比较方便，也是常用的报案方式。

但介于保险公司或中介机构的人员流动，投保几十年后，能否与他们取得有效联系存在一定的不确定性。

因此，直接电话联系保险公司最有效，尤其是购买互联网保险的人。

当然，随着互联网技术的发展，官网报案，或其他线上途径报案也很高效。

总之，不论哪种报案方式，一定要问清自己的情况能不能赔，需要哪些资料，并尽快做好相应准备。

Step 3 提交理赔材料

包括出险证明材料、理赔申请书、保险合同、被保险人或相关理赔申请人身份证明等。

对于疾病、伤残等理赔，需要提供指定正规医院的医学证明。

对于身故，需要提供公安部出具的死亡证明，如户籍注销证明、火化证明等。

对于财产理赔，则要出具财产损失证明。

材料递交方式主要有官网等线上渠道上传电子证明、邮寄纸质证明、柜台提交等。

这些材料尽量准备原件，能提高过审几率，缩短审核时间。

Step 4 保险公司审核材料，决定是否理赔

审核期一般需要5-10天，若材料没问题，一般10日内就会给付保险金。

材料不齐，则需补齐后重新提交，理赔周期也会延长。

另外，如果保险公司不能直接定性理赔项目，会根据最低赔付标准先赔一次，再决定是否需要追加赔付金额。

比如对某些边界模糊的疾病，在无法判定属于重疾或轻症时，会先按轻症赔付，二次核定后再决定是否按重疾补齐保险金。