作者 | 蒋志芳
单位 | 保定市第二中心医院
前 言
M3是指FAB分类中的急性早幼粒细胞白血病（APL）,在WHO分类中被归到AML伴重现性遗传学异常里：AML伴PML-RARα。
PML-RARα融合基因其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足是该病发生的主要分子机制。因该病常伴有显著的出血倾向，曾经是病死率极高的白血病亚型。
王振义院士的开创性研究使其成为第一个可治愈的白血病亚型。由于其凶险性和可治愈性，早诊断对于M3来说，无异于和死神赛跑。
案例经过
患者董某某，男，38岁，因周身散在出血点一周于5月18日就诊于我院皮肤科。
血常规结果如下：
散点图如下：
散点图明显异常，WDF通道中异常细胞群侧向荧光SFL靠上方，侧向散射光SSC偏右，代表这可能是一群颗粒增多的幼稚细胞。像M3的散点图，于是立即推片镜检，油镜下可见大量颗粒增多的异常早幼粒细胞，并可见柴捆细胞。
镜检结果如下：
于是立即向临床报告危急值，同时不忘关注凝血像检查。
凝血像检查结果：
纤维蛋白原明显降低，D-2聚体升高。再次应证M3的判断。
案例分析
在血常规结果发出后，患者随即转入血液科，送检骨髓片。
低倍镜下骨髓增生明显~极度活跃：
油镜下以异常早幼粒为主：
髓过氧化物酶强阳性：
此类细胞胞体类圆形，部分细胞胞核不规则，可见扭曲折叠——蝴蝶瓣样和类臀样核，核染色质细致；胞浆量不少，部分胞浆内充满紫黑色粗大嗜天青颗粒，部分胞浆内少量细小嗜天青颗粒，可见内外浆现象；易见“柴捆细胞”。
形态学报告：
流式细胞学报告：
分子生物学报告：
遗传学报告：
综合诊断为：AML伴RARα
总结
该患者在转到血液科时已有脑出血，病情发展迅速，所以尽管已向临床报告危急值，患者最终还是去世了。
尽管血液病已进入MICM综合诊断时代，形态学的基础地位仍然不可动摇，尤其对于M3的初诊患者，血涂片镜检能快速、直观地为临床提供初步诊断，为治疗争取时间，及时挽救患者生命。这也就强调了临检人员掌握异常早幼粒形态的重要性。
专家点评
此例M3白细胞总数升高，散点图异常，仪器报警提示幼稚粒细胞，及时推片复检发现异常早幼粒细胞。当白细胞不高，甚至极度减低时，血常规审核者脑海中必须有M3这根玄儿，仔细查看白细胞散点图，再结合临床信息加以判断。
可制备2～3张血涂片以提高检出率，亦可对标本进行离心处理，富集白细胞后推片。如果异常细胞形态不典型（细颗粒或微颗粒时），可对血涂片行POX染色以鉴别。总之，只有不断努力练就猎人般敏锐的双眼，才能准确辩识异常早幼粒白血病这只凶猛狡猾的老虎。
点评专家：刘少婷副主任检验师 保定市第二中心医院
【参考文献】
[1]许砚辉.急性早幼粒细胞白血病的发病机制[J].现代中西医结合杂志,2007,(10):4247-4249
[2]骨髓细胞学和病理学/卢兴国.北京：科学出版社,2008
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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