马庆峰 | 主管检验技师
车艳丽 | 血液内科主治医师
山东第一医科大学附属肥城医院（肥城市人民医院）
●前 言●
DNA是细胞分裂增殖的物质基础，四氢叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的辅酶，叶酸和维生素B12缺乏是影响DNA合成的常见因素，而DNA合成障碍、合成速度减慢，细胞增殖的S期延长可致细胞核发育障碍，出现核浆发育不平衡的细胞，造血组织受影响最大，表现为巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）。[1]
●案例经过●
患者为老年女性，因三系减低就诊于血液科，血常规结果：
散点图：
自动推片染色，油镜下可见红细胞大小不均，明显异形性：
其他实验室检查结果，提示胆红素升高，以间接胆红素为主：
综合所有检查：三系减低，红细胞大小不一，胆红素增高、以间接胆红素为主，血糖增高，LDH增高。考虑什么？溶贫？MDS？
●检验案例分析●
送检骨髓涂片，低倍镜下增生尚活跃：
骨髓小粒饱满，细胞面积90%，以造血细胞为主：
油镜下可见各阶段红系巨幼变：[2]
双核巨幼变中幼红：
巨幼变中性杆状核粒细胞：
过分叶中性分叶核粒细胞：
形态学报告：
●临床案例分析●
01
现病史患者为老年女性，20余天前无明显诱因出现纳差，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，未在意，亦未至医院进行进一步诊疗。2天前患者早餐后出现恶心不适，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无血性物质，无呕血，不伴有腹痛腹泻，无黑便，遂来诊。
02
体检T36.0℃，BP132/88mmHg，神志清，精神一般，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜轻度黄染，睑结膜苍白色，球结膜无黄染，听诊双侧双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率102次/分，律规整，未及病理性杂音。腹软，无明显压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下1指，质软，无触痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动尚可，生理反射存在，病理反射未引出。
03
辅助检查实验室检查如上所述。
心电图：窦性心动过速、中度ST压低、T波异常(可能是下侧壁心肌缺血)、左心室肥大。
腹部彩超示脾大。
04 初步诊断
全血细胞减少原因待查；
溶血性贫血?
阵发性睡眠性血红蛋白尿?
骨髓增生异常综合征?
2型糖尿病；
冠状动脉粥样硬化性心脏病。
05 鉴别诊断
(1)溶血性贫血：常见临床表现为贫血、黄疸、脾大，贫血多为正细胞正色素性，网织红细胞比例增高，Coombs试验、AT试验可阳性。该患者目前全血细胞减少并间接胆红素明显升高、脾大，溶血性贫血可能性大，需进一步完善coombs试验，并查找其他病因，排除继发因素。
(2)阵发性睡眠性血红蛋白尿：典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA。
(3)骨髓增生异常综合征：一系或者三系减少，多见大细胞性贫血，骨髖增生活跃，但是病态造血，可见小巨核、粒系分叶过多，核出芽，巨幼变等。故无效造血，表现血细胞减少。
●检验案例总结●
这位患者从外周血形态、各项辅助检查到骨髓粒系、红系形态都指向巨幼细胞性贫血，但有两项细节并不完全相符，结合临床可得到答案：
0 1
MCV值不高 大红细胞不是诊断必须条件。维生素B12和叶酸缺乏的患者可能合并缺铁，尤其是老年患者。缺铁可能使维生素B12和叶酸缺乏的大细胞性贫血变为小细胞或者正细胞性贫血[3]。但粒、巨核系仍可见巨幼变。
0 2
骨髓增生只是勉强够活跃，巨核细胞减少 骨髓增生情况及巨核细胞数量以骨髓活检为准，骨髓小粒可间接反映骨髓的真实增生情况。
治疗一周后，患者网织红细胞明显增高，各项指标均有好转：
治疗一个月后，三系恢复正常，胆红素正常：
●临床案例总结●
01
病情评估全血细胞减少，直接抗人球蛋白试验阴性，排除AIHA。尿胆红素阳性，尿胆原阳性，外周血见到红细胞裂片，考虑有溶血，需进一步排除PNH和巨幼贫。见到大红细胞，红细胞大小不均，铁蛋白在低限，考虑混合性贫血，造血原料缺乏?自身抗体阴性，初步排除风湿结缔组织病。
02
诊断根据后续检验结果：叶酸正常，维生素B12测定<83pg/ml。粒细胞及红细胞CD55、CD59检测阴性。流式细胞学未见急性白血病和高危MDS相关免疫表型异常。排除PNH、MDS、白血病等。考虑维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血。
活检示：结合免疫组化，考虑巨幼细胞性贫血，请结合骨髓细胞学及叶酸维生素B12水平助诊。当前巨幼细胞性贫血诊断明确。
03
治疗给予叶酸片、甲钴胺、琥珀酸亚铁缓释片、维生素C片口服，补充造血原料。莫沙比利促进胃肠蠕动促进消化。
●临床案例心得●
对于巨幼细胞性贫血，临床上需要完善胃肠道检查，排除导致吸收不良的因素。
在造血原料缺乏较重的时候，网织红细胞生成受抑制，故起初网织红细胞可以反应不上来，补充之后，反倒会出现网织红细胞的增多，提示骨髓增生活跃[4]。
秦伟主任点评：
形态学始终是造血和淋巴组织疾病定义与诊断重要的基础，患者的临床表现再加上生化检验、骨髓活检、流式分析等诊断方式的应用，能很好的做出诊断和鉴别诊断。本文作者作为实验诊断人员，在实际工作中积极的转变诊断理念，以形态学诊断为基础，参与临床实践、加强与临床医师的沟通交流，提高了综合诊断的能力，提升了学术水平。
（点评专家：秦伟，肥城市人民医院，医学检验科主任）
仪器及试剂
血常规：希森美康XN-9000及原厂配套试剂
生化：仪器（雅培c16000） 试剂（积水）
强生5600及原厂配套试剂
免疫：雅培i2000及原厂配套试剂
【参考文献】
[1]临床血液学检验/许文荣王建中主编.5版.北京:人民卫生出版社,2012
[2]临床检验诊断学图谱/王建中主编.北京:人民卫生出版社,2012
[3]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京:人民卫生出版社,2018
[4]血液病学/张之南郝玉书主编.2版.北京:人民卫生出版社,2011
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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