名医专访|上海中山医院邵云潮：股骨颈骨折与髋关节置换（上）

专家简介：邵云潮，博士，副主任医师，复旦大学附属中山医院骨科主任助理，关节外科副主任，中山医院闵行分院骨科学术副主任。多年来致力于改良手术工具，标准化术前规划与手术操作流程，微创化手术切口，规范化围手术期临床管理路径，切实贯彻落实快优康复关节置换理念，以改善患者手术体验，加快术后康复。在长达20年的临床实践中，积累了较为丰富的临床经验。

擅长：

人工髋关节和膝关节置换手术。擅长治疗的病种包括：髋膝关节的骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎，股骨头坏死，髋臼发育不良，强直性脊柱炎累及髋关节，股骨颈骨折，尤其是高龄与超高龄病人的股骨颈骨折等等。建立多学科团队，以标准化流程化的围手术期管理措施来达成患者的快优康复。对合并有多种内科疾病的患者，如糖尿病、高血压、心脏病，以及高龄与超高龄患者，乃至心脏移植、肾移植、肾功能衰竭长期血透/腹透病人的人工关节置换方面均积累了丰富的经验。

社会兼职：

首届中国研究型医院学会关节外科学专业委员会常务委员、膝关节置换术加速康复学组委员兼秘书长、青年委员会委员、强直髋研究学组委员、类风关研究学组委员；

中国骨科菁英会关节外科会员；

中国老年学与老年医学学会骨质疏松分会关节外科专业委员会常务委员兼秘书长；

吴阶平医学基金会骨科青年医师联盟常务委员；

第一届上海市中西医结合学会微创骨科专业委员会常务委员兼关节学组副组长；

中国医师协会上海分会骨科专委会关节工作组委员；

上海市医学会骨科专科分会青年学组委员；

上海市医学会骨科分会关节外科专委会青年委员会常务委员兼2018年执行组长；

上海市康复医学会骨科康复专业委员会委员；

《中华关节外科杂志（电子版）》第三届编辑委员会通讯编委。

复旦大学附属中山医院骨科副主任医师邵云潮 牢记使命、不忘初心，身在医门好修行。多次赴英美学习骨关节置换新技术，受命参加国家首支国际医疗队，资助云南贫困学生数十年如一日。始终坚守健康所系、性命相托的神圣职责，医术精湛、学风严谨，手术解剖清晰细致，操作风格简洁明了。切实贯彻快优康复关节置换理念，身体力行“以人为本”的医学哲学思想。本期名医访谈，我们有幸邀请邵主任一起探讨“股骨颈骨折与髋关节置换”有关话题。

1 、什么是股骨颈骨折？老年人和青年人有何不同？

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。老年人群和青年人群的股骨颈骨折在暴力机制、内在原因、处理原则等方面都有很大的不同，所以有必要区分开来谈论。

青壮年的骨骼强壮，需要强大的外力才会发生骨折，其股骨颈骨折往往缘于车祸或高处跌落等高能量损伤，治疗上注重的是复位内固定，促进骨折愈合，恢复自身股骨头与髋关节的功能，减少后期继发股骨头坏死的可能性，不幸坏死时，还可以进行人工髋关节置换手术来恢复功能。

而老年人的骨骼强度已有下降，较小的外力就可能会引起骨折，股骨颈骨折通常由跌倒等低能量损伤所致，其本质上是与内在的骨质疏松有关。

另外，老年人通常合并有心脏病、高血压、糖尿病等多种内科疾病，难以耐受长期治疗，因此，治疗的核心是要尽快恢复其活动能力，减少多次手术的风险，人工髋关节置换因其手术简单、安全、短期恢复快、长期效果良好而成为首选的治疗方案。

另一方面，还要注重跌倒风险教育与骨质疏松长期治疗的安排，以减少其再次跌倒与骨折的风险。

因此，青年人群与老年人群的股骨颈骨折有很大的不同，中国社会的老龄化程度日益严重，老年人股骨颈骨折已经成为一个重大的医疗卫生问题，所以我们今天重点来讨论老年人群的股骨颈骨折，以后有机会再来讨论青年人群的股骨颈骨折。

2、老年人股骨颈骨折有什么症状特点？如何诊断股骨颈骨折？

中老年人在不慎跌倒后感觉髋部疼痛，影响站立和走路，应该要想到股骨颈骨折的可能，如果伴有明显的肢体畸形、无法活动并有严重的疼痛时，一般不会被忽视。疼痛、畸形和功能障碍是所有骨折共有的三大征象，在股骨颈骨折时，则表现为以下这些特点：

(1)疼痛：受伤髋部的疼痛是股骨颈骨折最为明显的症状，移位的骨折当然会伴有严重的疼痛，静止时会有胀痛和跳动痛感，在移动患肢时则疼痛更为明显地加重。无移位与轻微移位的骨折疼痛相对较轻，需要注意的是嵌插型的股骨颈骨折，可以仅有轻微疼痛甚至没有疼痛，往往容易被忽视而造成漏诊。

(2)肿胀：往往并不明显。髋关节囊内的骨折，因为有关节囊的限制，出血量并不多。囊外骨折出血量相对较多，但周围有厚实的软组织封套包裹，初期时外表也很难看到肿胀的迹象。

(3)畸形：当股骨颈骨折存在移位时，骨骼的力学方向发生偏斜，外观上就会出现肢体畸形的形态，通常表现为伤肢的外旋与短缩畸形。

(4)功能障碍：股骨颈骨折后，受伤的髋关节都会失去正常功能，不能活动，更不能站起与行走。但有很少一小部分骨质量与体力相对较好、嵌插稳定结实的嵌插型股骨颈骨折患者，可以不痛或仅有微痛，甚至仍然可以走路或骑自行车。

股骨颈骨折的诊断，需要病史、体格检查、影像学检查三个方面的证据。

病史方面，跌倒外伤史与髋部的疼痛和功能障碍，是重要的提示线索。

体格检查时，如果患肢已经有短缩、外旋等畸形表现时，通常不再需要触摸、搬动、叩击等检查的动作。如果畸形不明显，可以按压伤髋前方，了解有无压痛，或者叩击足底，了解有无间接叩击痛。当间接叩击痛阴性时，可以轻轻旋转患侧下肢，旋转痛是许多无症状的轻微嵌插型股骨颈骨折患者的唯一体征。

影像学检查首先采用X光摄片，片子上看到有骨折线时，就可以确立诊断、对骨折类型进行分类，并制定治疗方案。当X光片上表现不清时，而临床高度怀疑时，还可以进一步行CT、和核磁共振检查（MRI），以明确诊断，CT和MRI对骨折的检测敏感性要远高于X光片，但若X光片可以明确诊断与分型时，通常就没有必要做CT和MRI了。

3、股骨颈骨折分几种类型？

对任何一种疾病进行分类的目的，就是为了制定合适的治疗方案，但是治疗方案与手段会随历史发展出现进步，当治疗策略发生变化的时候，就会催生出新的分型或分类的方法。

在不同的历史时期，股骨颈骨折分类方法同样出现过多种思路，根据其分类的依据可以分为以下几种：

（1）根据骨折的解剖部位；

（2）根据骨折线的方向；

（3）根据骨折移位的程度。

1）按解剖部位分型：股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折。由于股骨头颈部的血供来源必须沿着软组织的附着部进入骨骼内部，如果骨折部位完全位于关节囊内，就意味着骨折近端的股骨头颈部完全失去了来自远端的血液供应，仅剩余近端的股骨头韧带内的小凹动脉供应很少的血供，因此，骨折线越靠近股骨头，则后期股骨头坏死的可能性就越大。按照解剖部位分型的方法可以提供一定程度的股骨头坏死可能性的判断，但由于股骨头坏死的影响因素很多，因此该分型方法目前已很少应用。

2）按骨折线方向分型（Pauwels分型）：由Pauwels于1928年提出，根据股骨颈骨折线的方向与水平面的夹角将股骨颈骨折分为3型：I型骨折线相对水平，稳定性较高，骨折不愈合发生率较低；Ⅱ型骨折线有中等程度的倾斜；Ⅲ型骨折线较为垂直，力学上很不稳定。Pauwels认为，夹角越大，则骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力越大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加，内固定的失败率也会随之增加。Pauwels的这一思想后来被骨折内固定学会吸收，至今仍对内固定手术有很大的指导意义。

3）按骨折移位程度分型（Garden分型）：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型。Ⅰ型为不完全的嵌插型骨折，股骨颈外侧方的骨质断裂后相互嵌插，但内下方的骨质仍保持完整；Ⅱ型为完全骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型为完全骨折，完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型是目前临床最常用的股骨颈骨折分型方法，通常会将之与病人的年龄相结合来指导手术方案。

4、为什么股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死？

股骨颈骨折后容易发生股骨头缺血坏死的原因在于以下几个方面：

（1）股骨头颈部特有的血液供应模式：股骨头近端约5/1区域的血供来自股骨头韧带内的小凹动脉，这一动脉在股骨颈骨折时通常不会受损，但其供应区域太小；股骨头大部分区域的血供来自于从股骨颈基底部关节囊附着部进入的血管分支，这些分支在股骨颈的松质骨内向近端进入股骨头，但当股骨颈骨折时，所有这些血管都会受损折断，囊内骨折时尤其严重。

（2）股骨颈骨折后关节内出血，导致关节囊内压力增加，当压力大于小凹动脉的压力时，该动脉的血供也随之终断，其他剩余未受损动脉亦如此，从而加重了缺血程度；关节囊内压力升高后，还阻碍了静脉血的回流，引起骨髓腔内压升高，同样会加重缺血程度。

（3）骨细胞的代谢非常缓慢，血供受损并不会导致骨细胞马上坏死，因此在内固定后的数月内可以看到骨折处“正常”地愈合了，但是骨折愈合并不表示血管的再通，股骨头就会处于长期缺血的状态，慢慢就会坏死。

（4）股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率虽然相当高，但毕竟还有很大部分的股骨头并未坏死，那么，是什么在起决定作用呢？很可惜，人体的结构与机制太过复杂，我们目前对这一问题仍然只是一知半解，还有太多的“不知道”。