本文转自微信公众号：肺结节前沿
专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。
NCCN，全称National Comprehensive Cancer Networ，美国国家综合癌症网络，全世界最著名的癌症指南制定机构。
NCCN从2012年起推出肺癌筛查指南，主要是由于2011年美国著名的LDCT筛查肺癌研究：NLST（National lung cancer screening trail）在NEJM上发表，证实LDCT筛查高危人群，可以降低20%的肺癌死亡率。之后筛查指南每年更新1-2次，最新的为2019年5月出版的2020年v1版。指南对肺癌筛查的人群为： 55-77岁的重度吸烟人群重点推荐；年龄大于50岁、吸烟大于20年/包且有额外的（除二手烟）之外的另一项肺癌危险因素也可以考虑进行LDCT筛查，其余是不推荐进行筛查的。如果没有症状、不吸烟、没有超过50岁，自己想做个CT检查有没有肺癌，美国医生是不会给你开检查单的。实在想做？商业保险不支付，仅CT检查费用200多美金自掏腰包，还要排队几个月。没错，资本主义，就是这么现实。NCCN的这个筛查条件，在我国绝大多数单位体检做CT都是不符合的。这也是我国LDCT筛查实际上已经范围更广，并且筛查出更多的肺磨玻璃结节的原因。
NCCN推荐的筛查为高危人群，常规人群不推荐
对于纯磨玻璃结节，NCCN指南的建议是这样的：
GGO/GGN≥20mm，则6个月随访。GGO/GGN≤19mm，则每年随访。
随访中，如果磨玻璃结节稳定，那么仍然一年或半年复查；如果发现增大超过1.5mm，那么等待GGO/GGN超过了20mm，考虑活检及切除。
NCCN仅推荐对20mm以上在生长的纯磨玻璃结节手术
简单说，就是以下三点：
1、纯磨玻璃结节，20mm以内不需要手术，观察；
2、纯磨玻璃结节即使在生长，也可以等待长到20mm以上再手术，
3、纯磨玻璃结节≥20mm，随访中稳定无生长，则也不动手术，持续观察。
那么NCCN指南是如何给出这个推荐的？需要看指南的原文。原文讲到：19mm以下的纯磨玻璃结节通常为原位腺癌（AIS）或者是微浸润腺癌（MIA），建议随访。
NCCN指南认为:小于20mm的纯磨玻璃结节多为AIS和MIA，风险很小
原文同样提到：原位腺癌（AIS）的术后5年生存率是100%，而微浸润腺癌（MIA）术后5年生存率是接近100%。而进展至鳞屑样生长为主的浸润性腺癌（LPA）后，5年生存率为70-90%。这和本人的观点非常一致：我曾经多次和进修医生讲课讲过，纯磨玻璃结节，如果为原位癌（AIS），则没有理论上转移的可能，应该以观察为主。MIA转移风险极小，应该权衡手术的风险的利弊后决定是否手术；而评估如为浸润性的LPA，则需要手术以免影响生存。
到这里我们可以理解NCCN推荐20mm以下的纯磨玻璃结节只需要观察的原因，是由于其认为
1、小于≤19mm的这些纯磨玻璃结节基本均为AIS或者MIA，
2、而AIS和MIA的风险非常小
3、因此，纯磨玻璃结节，可以在其生长至≥20mm，有变成浸润性腺癌的风险时再手术。
这里，条件2正确。但是1却很值得商榷。首先，指南中条件2（小于≤19mm的这些纯磨玻璃结节均为AIS或者MIA）的证据仅为2013年的发表于Riadiology上的来自于美国Fleischner Society的文献“Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT: A Statement From the Fleischner Society”。而Fleischner Society却在2017年发表的肺结节处理指南中指出：对于大于6mm的纯磨玻璃结节，随访中如有增大或出现实性成分，即可考虑切除。这与NCCN指南的推荐显然已经有了很大的差别。而且，近5年来已加有不少的文章数据证明，对于20mm的纯磨玻璃结节，已经病理上确认为浸润性腺癌。而在我们中山医院的统计中，也发现直径≥10mm的纯磨玻璃结节，浸润性腺癌的概率已经>70%。
综上所诉，NCCN指南对于≤19mm的肺磨玻璃结节都随访的推荐，是非常值得商榷的，甚至与其引用的Fleischner Society指南自相矛盾。对于20mm以内的纯磨玻璃结节，需要测量CT值，而且如果其有毛刺、分叶、空泡，血管增粗时，需要慎重考虑浸润性腺癌的风险，加以及时处理。
附：NCCN指南是医生的重要参考文献。对于肺癌的诊治，大多数情况下可以按照指南推荐来进行。但是仅有指南是不够的，几年前试用了IBM的Waston人工智能AI医生机器人，发现这AI学习指南和文献的速度比人快太多。这世界变化迅速，为了避免今后被AI机器人医生取代，作为一个呼吸科专科医生，应该熟读指南，熟练运用并了解其不足。
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