遇到甲状腺危象怎么办？记住这5张流程图！

临床上遇到的甲状腺危象你都会处理吗？

甲状腺危象（thyroid crisis）又称甲亢危象，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰、休克和昏迷等。

甲状腺危象可导致心血管系统、呼吸系统、胃肠道及神经系统等多系统功能障碍，病死率可达10％，如果没有及时治疗，将严重威胁患者的生命健康[1]。

但甲状腺危象在临床上极易误诊，上海新华医院曾经报道：2018 年 12 月上海交通大学医学院附属新华医院共收治甲减危象 15 例，其中 10 例初诊误诊，误诊率达 66.7%。

熟悉甲状腺危象的诊疗流程，是帮助临床医生快速识别甲状腺危象患者的捷径，本文将结合2016年日本甲状腺协会/日本内分泌协会联合发布的《甲状腺危象管理指南》，整理甲状腺危象相关的部分诊疗流程。

图1 指南发表在Endocrine Journal

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甲状腺危象诊断流程

当患者发高热（≥38℃）、明显心动过速（心跳≥130/分钟）、房颤、充血性心力衰竭、意识障碍（格拉斯哥昏迷评分≤14）并合并有胃肠症状（如恶心、呕吐、腹泻和黄疸）时，特别是当同时观察到源自多个器官系统的症状时，需怀疑甲状腺危象的可能性。

甲状腺危象的诊断具体流程如下图：

图2 甲状腺危象的诊断具体流程（源于CK医学科普，已获授权）

如果患者有Graves病治疗史、甲状腺疾病家族史和短时间内体重减轻史，以及甲状腺肿、颈前杂音和突眼等生理发现，甲状腺危象的可能性要高得多。

在ABCDE和治疗的初步评估期间，医生需要参考甲状腺危象的诊断标准，应通过血气分析、心电图监测、胸部X光检查、尿液分析和常规血液检查（包括全血计数、凝血试验和血生化）来评估患者的病情。

对高热患者进行适当的血液、尿液和痰液取样至关重要。意识障碍患者需要磁共振成像或非静脉造影的颅脑CT。

如果患者的症状符合甲状腺危象的标准，应立即检测FT 3 ，FT4、促甲状腺激素和甲状腺素受体抗体水平。 如果不能进行这些实验室检查，患者需要被转诊至有重症监护室的医院。

如患者床旁超声检查显示甲状腺内血流增加，高度提示Graves病。

TRAb在破坏性甲状腺炎中通常是阴性的，而破坏性甲状腺炎出现甲状腺危象非常罕见。然而，当甲状腺激素水平升高（注意：重症患者由于T4转化为T3的减少，T3水平可能是正常的）、TSH低至不可测、TRAb阳性时，患者可以被诊断为明确的或疑似的甲状腺危象。这些病人应该立即被转移到有重症监护室的医院。

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甲状腺危象治疗流程

甲状腺危象一旦确诊后应尽早开始治疗。

多种治疗措施“多管齐下”是甲状腺危象抢救成功的关键：抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成、大剂量碘剂阻止甲状腺激素释放、β受体阻断剂缓解心血管症状、糖皮质激素增加机体的应激能力、尽早解除诱因和对症支持治疗和血浆置换都是常用的治疗措施。

图3 甲状腺危象治疗流程（源于CK医学科普，已获授权）

图4 推荐影像学检查和实验室检查以及甲状腺危象初始治疗的示意图

（源于CK医学科普，已获授权）

图5 甲状腺危象发热治疗示意图

（源于CK医学科普，已获授权）

图6 甲状腺危象中充血性心力衰竭的管理流程

（源于CK医学科普，已获授权）

参考文献：

[1]Chiha M,Samarasinghe S,Kabaker AS.Thyroid storm:anupdated review[J]．J Intensive Care Med,2015,30(3):131-140．

[2]Tetsurou Satoh, Osamu Isozaki, Atsushi Suzuki. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First edition).[J]. endocrine journal, 2016, 63(12):1025.

[3]刘光辉.甲状腺危象的识别和治疗[J].医师在线,2019,9(31):32-33.

本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨CK医学科普 审核 | 主治医师 徐乃佳 责任编辑丨Amelia

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