以案说法 | 带病投保什么情况下能赔付？ 几大典型案例+解读告诉你

众所周知，带病投保可能存在保险公司拒赔风险。那什么情况下能赔付呢？接下来，小编将带大家看看几个典型案例。

案例一：保险公司明知被保险人带病仍承保

【基本案情】案件源于：理赔帮公众号

王某向X寿险公司投保了一份重疾险，并提交了出院记录等材料，该出院记录载明王某的入院诊断为冠心病等。九个月后，王某被诊断为甲状腺乳头状癌，产生费用X万元，遂向X寿险公司索赔。而该寿险公司认为王某患有“冠心病”投保，不符合承保条件，便以“未如实告知”为由，作出了解除保险合同并拒赔的决定。

【裁判意见】

法院认为，虽然王某在投保时已患病且没有在投保单中向X寿险公司如实告知，但王某已向该寿险公司提交了“载明王某诊断为冠心病”的出院记录等材料。故，王某主观上没有向X寿险公司隐瞒病情的故意。X寿险公司在收到王某某的出院记录时，即已知道王某患有冠心病的事实，仍与王某签订《保险合同》，根据《保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，X寿险公司解除涉案的保险合同于法无据，应当继续履行保险合同，向王某支付保险金。

【小编解读】

本案中，王某的投保行为属于典型的带病投保，且患的“病”属于不承保病种的情况。由于其已向X寿险公司提交了病情资料，故法院认为X寿险公司明知王某患病仍承保，根据《保险法》第16条第6款规定，X寿险公司已放弃了解除保险合同的权利，应当向王某支付保险金。

从本案可以看出，虽然投保人患有不能承保的病种，但保险公司在知道或者应当知道该情况仍承保的，保险公司便丧失了保险合同解除权。当发生保险事故时，保险公司应当赔付。

注：如果投保人患的“病”，不属于足以影响保险公司承保的“病”，保险事故发生后，保险公司也无权请求解除保险合同，拒绝赔付。

案例二：保险公司逾期未解除保险合同

【基本案情】案号：（2016）晋1127民初661号

2014年8月11日，赵某在X寿险公司为妻子投保了一份两全保险，附加防癌疾病保险，保险金额各300000元，保险期间均为30年。赵某及其妻子在客户告知项“被保险人过去及现在是否被诊断或怀疑患有癌症或肿瘤……？勾选为“否”。2015年6月20日，赵某拿着妻子以前的住院病历向X寿险公司主张理赔。该寿险公司发现赵某的妻子早在2013年7月23日就已患癌，但并未解除保险合同。2015年8月8日，赵某的妻子被诊断为：“直肠癌术后；肺转移癌；肝转移癌；骨转移癌等”，于2015年10月9日去世。赵某遂向X寿险公司提出理赔，而该寿险公司以赵某投保时未如实告知被保险人患癌为由，作出了拒赔决定。

【裁判意见】

法院认为，根据《保险法》第十六条第二款、第三款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

本案原告赵某及妻子在投保时签订的投保单上就被保险人曾患有直肠癌的事实没有尽到如实告知义务，被告在2015年6月20日知道该情况起30日内便有权解除合同，但被告在庭审中不但没有提供行使解除权的证据，还自认合同没有解除或者不存在解除的问题。故，法院认定X寿险公司的保险合同解除权已消灭，保险合同有效，X寿险公司应当履行保险合同，向赵某支付保险金。

【小编解读】

本案中，赵某及其妻子的投保行为属于典型的带病投保故意不告知，且患的“病”足以影响保险公司承保决定的情况。X寿险公司虽然知道了该情况，但未在知道之日起三十日内作出解除保险合同的决定。故，发生保险事故时，保险合同仍有效，保险公司应当赔付。

从本案可以看出，投保人故意不告知保险公司自己的患病情况，若该病足以影响保险人决定是否同意承保的，保险公司有权解除保险合同。但解除权应当在法定期限内行使，即保险合同成立的两年内+自知道或应当知道解除事由之日起30日内。

翻译一下就是：

1、若保险合同成立两年内，保险公司知道或应当知道解除事由的，合同解除权应当在知道或应当知道之日起30天内行使的；过了30天，保险公司便不能再解除保险合同，发生保险事故的，保险公司应当赔付。

2、若保险合同成立两年后，保险公司才知道解除事由的，保险公司不能解除保险合同，发生保险事故的，保险公司应当赔付。

注：保险合同成立两年后，保险公司才知道解除事由的，个别特殊的案件，法院会以投保人违反“诚信原则”为由，而支持保险公司拒赔；但主流观点仍为“保险公司不能解除保险合同，发生保险事故的，保险公司应当赔付”。

案例三：保险公司未询问被保险人病史

【基本案情】案号：（2018）颚05民终47号

2014年5月22日，张某进行超声波检查，超声提示：甲状腺右叶低回声结节。同年11月1日，张某之女在X寿险公司为张某投保了重疾险。保险期间内，张某先后被检查为甲状腺弥漫性病变与甲状腺癌，遂向XX寿险公司提出了理赔申请。但该寿险公司以张某未告知投保前存在相关病史为由，作出了解除保险合同和拒赔决定。

庭审中，张某辩称，投保书原件上“目前或者过去一年中是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其它治疗？”“是否有医学检查结果异常？”回答栏“否”处划了勾，但并没有投保人或被保险人张某的签字确认，而是张某的妹妹，X寿险公司的代理人张小某所签。故，投保单不能作为投保人或被保险人未如实告知的依据，保险公司不能解除保险合同，应当依约赔付。

【终审意见】

法院认为，本案争议焦点为：一、本案双方在订立保险合同过程中，保险人是否向投保人就被保险人的有关情况提出过询问；二、本案保险代理人代填行为的效力能否及于被保险人。对于第一个问题，法院认为X寿险公司代理人张小某与被保险人张某虽然存在特殊的身份关系，但因未向张某就投保单询问事项进行如实回答并签字确认，应当视为保险公司在订立合同过程中未对被保险人的有关情况进行询问。对于第二个问题，法院认为保险代理人在订立保险合同过程中的代填行为的效力不及于投保人，此行为的法律后果应归于保险公司。故，XX寿险公司不能以张某未如实告知病史而解除合同，拒绝赔付。

【小编解读】

本案中，X寿险公司代理人张小某代投保人和被保险人签署投保单的行为，属于典型的他人代投保的行为。在保险法上，该行为被认定为保险公司在订立合同过程中未对被保险人的有关情况进行询问。根据《保险法司法解释二》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。故，在保险公司未向投保人询问病史的情况下，不能主张投保人未如实告知病史而解除保险合同，拒绝赔付。

注：投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容，若保险公司向投保人或者被保险人就病史进行了询问，但被保险人患的病不属于保险公司询问的范围，发生保险事故时，保险公司也不能主张投保人未尽如实告知义务而拒赔。

案例四：保险公司未对免除条款履行提示说明义务

【基本案情】案号：（2017）粤13民终758号

董某的女儿董小某被确诊患有21-三体综合症及先天性心脏病，其于2015年2月18日为其女儿在X寿险公司投保了《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）》产品，产品保险期限为2015年2月18日至2016年2月17日，疾病身故保险金为100000元，住院医疗保险为100000元。其中，《开心宝贝（Ⅳ）卡A款（电子）卡面及说明手册》约定：“因下列情形之一导致被保险人身故的，被告不承担给付保险金的责任：……（七）投保前已患疾病或曾患疾病及其并发症。因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，被告不承担计付保险金的责任：……（八）先天性畸形、变形和染色体异常；……”2015年4月10日，董小某因病情恶化死亡。董某诉请法院判决X寿险公司履行赔付义务，但X寿险公司以被保险人患有先天性疾病属于免责事由且投保人违反了“诚实信用原则”为由，而拒绝赔付。

【终审意见】

法院认为，《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

该案中，虽然X寿险公司已在《开心宝贝（IV）卡A款（电子）卡面及说明手册》用黑体字对免责条款作了标示，但X寿险公司未能举证证明其已对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。X寿险公司也未提供其他证据证明其的业务员向董某某就责任免除条款进行了说明。故，法院认定X寿险公司未能举证已就责任免除条款履行明确说明义务，责任免除条款依法不产生效力，进而判决X寿险公司应依据保险合同向董某承担赔付责任。

【小编解读】

“免责条款”有效的要件为：保险人提示+明确说明。那怎么样才能被认定为保险人已经履行了免责条款的提示说明义务呢？

1、关于提示方面，《保险法司法解释二》第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。即，我们平常所说的，将条款加粗、加黑、放大等能区别于其他条款的方式。

2、关于明确说明方面，《保险法司法解释二》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

本案中，X寿险公司虽然在《开心宝贝（IV）卡A款（电子）卡面及说明手册》用黑体字对免责条款作了提示，但未对“免责条款”向投保人进行概念、内容及其法律后果等的解释说明，故免除条款不产生效力，保险事故发生后，X寿险公司仍须履行赔付义务。

注：在保险人对免责条款作出提示说明的情况下，如果投保人患的“病”，不在免责条款内，发生保险事故的，保险公司应当赔付。

此外，被保险人患病但自己不知道，或投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行体检也未能体检出来的，发生保险事故后，保险公司也不能主张投保人在投保时未尽如实告知义务而拒赔。

【小编提示】

1、以上仅为带病投保赔付的典型案例，至于其他案件能否赔付，还需具体案件具体分析。

2、“最大诚信原则”为保险的基本原则，其要求保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时信守合同订立的约定与承诺。对于投保人而言，在投保时应当履行如实告知义务，当然包含自己的患病情况，切记不可抱有侥幸心理。如若自己并没有刻意隐瞒病史，又被保险公司以未如实告知拒赔时，建议你也不要轻易放弃，可以请专业人士帮你分析，是否属于合理拒赔，以及有无索赔机会。

来源：学法小记

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