血液透析血管通路再循环评价

血液透析时血管通路的再循环（dialysis access recirculation）测定、评价及其应用，可指导医师对不同透析患者进行处方个体化的制定，有助于对血管狭窄的诊断，适当减少透析时间，增强透析效果，具有重要的临床应用价值。

1、什么是再循环？

透析时，部分静脉端已经净化的血液沿血管通路逆流至动脉端（包括用动静脉内瘘以及双腔静脉留置导管作为血管通路进行透析时），再次进入体外循环的过程即为血管通路再循环（Access Recirculation,AR）。分为两大类：血管通路再循环和心肺再循环。

血管通路再循环：透析时静脉端已经透析过的“干净”血液沿血管通路逆流至动脉端，再次进入体外循环的过程称为通路再循环。在使用中心静脉双腔留置导管进行透析时，部分血液可从双腔管的静脉端逆流至动脉端，再次进入透析器，亦称为通路再循环。

心肺再循环：透析时，部分净化的血液经过心肺和动脉系统后再次流入透析器称为肺再循环。心肺再循环的血液流入透析器的时间大约为2分钟。

两种循环的出现情况如下：中心静脉双腔置管进行透析时有通路再循环存在，没有心肺再循环；中心静脉单腔置管进行透析时两者均不存在。直接动静脉穿刺透析时，有心肺再循环，没有通路再循环。

2、再循环的发生机制及影响因素：

☉透析时血液流出量不足

内瘘血流量不能达到透析所需要的量时，两个穿刺针之间的正向血流为零，静脉回路中的血液便被抽吸、逆流入透析器。内瘘血流速足够提供透析器泵速要求时，再循环可消失。

☉动脉端穿刺针贴壁

在患者血透过程中进行了床旁彩色多普勒检查，发现如动脉穿刺针贴壁，且方向朝上时，影响血流顺利流出，再循环率增大，调整穿刺针位置，影响消失。

不同内径的穿刺针进行透析时，内径越大，再循环率越大，太小的穿刺针可导致静脉压力过高。因此建议使用16－17号的穿刺针。

☉静脉端回流不畅

存在血管解剖异常、静脉狭窄、管路内血栓形成等，均可导致血液回流时产生湍流，部分血液逆流至动脉端，进入透析器，形成再循环。

☉血管通路的瘤样扩张

以往使用内瘘时，认为针距是影响R的一个重要因素。在操作中常受针距的干扰，穿刺点选择受限于某个区段，这样就容易造成某区段的内瘘血管动脉瘤样扩张，使动脉瘤的远端和近端变细而造成持续静脉高压及动脉血流不足，影响透析的充分性。

☉侧支循环

长期血透，使得血管通路周围原本很小的侧支血管内径逐渐增粗，以致于达到影响透析效果的程度，测定时存在再循环率较大的情况。

3、血液透析用血管通路方式

◆紧急透析时的临时置管方式

中心静脉插管的再循环率常低于10％，当置管方式选取股静脉时，由于股静脉血流量相对较低，再循环率有所增加。

◆单腔双针时管路的连接方式

研究表明当动脉血流量不足时，将动－静脉管路对换连接，可降低重复再循环率，另有研究比较了正常使用、反向使用、动脉血流不足时使用中心静脉插管对再循环率的影响。结果显示：动脉端血流量足时，反向使用后再循环率明显增加，血液流出不畅时，反接后的再循环率亦增加，但对透析的充分性影响不大。

4、血管通路再循环测定方法

即尿素法和非尿素法

－尿素法包括传统尿素法和改良尿素法（Kapoian两针法）

－非尿素法包括超声多普勒法、热稀释法和传感器法等

◆尿素法检测

简便、易行、相对准确

传统尿素法需三个血样（A、V、S）

－动－静脉、血流量－容量不平衡造成静脉－静脉之间BUN浓度差

－尿素反跳

◆尿素模式测定法

传统的尿素模式测定的计算公式为R＝（Cs－Ca）/（Cs－Cv）×100％，其中的Ca、Cv、Cs分别为动脉、静脉、全身（从对侧肢体股动脉处采血）血清中BUN的浓度，又称为三血法。

由于其存在动－静脉和血流量－容量不平衡造成的静脉－静脉之间的BUN浓度差和BUN反跳，易使测量结果出现误差。故应采用减慢血流量/关闭血泵技术抽取标本Cs，以防止标本被再循环的血液稀释，并减少尿素反跳的影响。

◆尿素模式测定再循环率存在的问题

尿素模式一直是广大学者普遍采用对再循环率进行测定的方法，但尿素法仍然存在一些值得思考的问题。怎样选取合适的时间及部位，如何采血才能更加准确的测定出全身血液的BUN浓度。尿素法已经不是金标准。

◆尿素法的改良

减慢血流量/关闭血泵技术（S）减少再循环血液的稀释及尿素反跳的影响

－尿素反跳发生于20－30s后，减泵速到150 ml/min,20 －30s采血

－尿素反跳发生于15s之后，以往S被过高估计

－减慢血流量至120ml/min，10s内关泵采样的改良双针法

还有外源性标志物稀释法、葡萄糖注射法以及内瘘阻断法。

5、临床判断血管狭窄

◆透析时静脉压升高>20kPa（150mmHg）为瘘管狭窄

◆尿素再循环，使尿素清除率下降。

◆穿刺位置不当，距离太近；

◆低血压；

◆心输出量下降；

◆血容量不足；

◆动脉、动脉狭窄

6、再循环测定的临床意义

◆再循环对透析效果的影响

过高的再循环会导致透析效率下降。再循环对透析效果的影响程度与该物质被透析器清除的能力有关，对分子量较大的物质，由于透析器对其清除能力较低，再循环对其影响较小，而对尿素等小分子的影响较大。减少再循环会提高透析效率。因此，对再循环的检测一直是学者关注的问题

◆再循环测定在通路功能不良诊断中的应用

功能良好的内瘘不存在再循环。测定再循环量可以作为内瘘功能不良的标志，对血管狭窄的诊断是一项有价值的筛选方法。Collins等随机选择的52例患者，血流量大于400ml/min时，有33例患者再循环率>20％，其中26例有明显的血管狭窄。当再循环率在15－19％时，血管造影仅20％有异常。

7、血管通路再循环治疗对策

操作人员在每次透析时，可较多地选择不同穿刺点，对血管进行有计划的使用，以更好地保护和延长内瘘血管的使用寿命。

应选择适合所需血流率的穿刺针型号，一般为15G－16G，针尖有背孔，针翼可转动的内瘘针，以便能及时正确调整针头位置。

注意保护和正确使用内瘘血管。血泵流速调整要适合内瘘本身流量，动脉负压值不应超过－20kPa(－150mmHg)，以免过大负压抽吸，刺激损伤血管内膜而造成局部血管疼痛及血管内膜增生狭窄。

正确使用个体化肝素，避免血流粘滞凝血而造成静脉高压。

若有持续静脉高压或动脉压力报警，血流量200ml/min时，静脉压力≥13.3kPa或动脉压≤－20kPa时常可存在血管狭窄，应及时行血管造影，检测瘘管功能，并予适当延长透析时间，必要时行手术处理，以保证透析效果。

透析时指导病人正确卧位，避免侧卧于内瘘侧造成动脉压及静脉压改变。

注意严格无菌操作，预防局部血管感染影响瘘管寿命，同时指导病人注意局部皮肤卫生。透析时做好保暖工作，避免血管痉挛，要求内瘘侧肢体衣着宽松。护理人员要有良好的穿刺和术后压迫止血技术，避免在局部皮下淤血或皮肤水肿处穿刺。若出现穿刺失败而形成局部血肿时，血肿的近心端不宜作动脉引流，远心端不宜作静脉回路。

对透析再循环因素的认识，有助于对不同的透析病人制订个体化的透析方案，同时能及时发现和预防血管狭窄，避免透析不足综合征的发生，对提高病人的透析质量具有非常重要的意义。

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