西医标准化、中医标准化，孰优孰劣？| “我从困惑中走来”系列对话之六

　　摘要：近日，贾海忠教授与弟子们以“我从困惑中走来”为题，展开了系列对话。尽管是内部讨论，我们也愿意与大家分享、交流。今天分享第六篇：西医标准化、中医标准化，孰优孰劣？

　　赵翘楚：

　　贾老师好，学生最近有个问题感觉比较困惑，因此想向您请教。是关于“标准化”的问题。西医的治疗，非常讲究标准化，每个疾病都有诊疗指南，要求临床的大夫，从社区大夫一直到三甲医院的大夫，都按照指南来进行规范化的治疗。我们在进行规培、规范化培养的时候，也觉得按照指南来（进行）学习，非常易于掌握，老师们也非常强调指南的遵循和应用。但在临床中，按照指南来操作，确实又会觉得其中存在一定的问题，不能非常好地解决（临床上见到的很多）问题。因此就想向老师请教，指南非常好，但又不能完全解决（临床）问题，（我们）该如何认识呢？

　　贾海忠教授：

　　这个问题呢，实际上，几乎所有的医生都存在（类似的疑问）。因为我在医院的时候，我当学生的时候，上级大夫也是这么讲，要按照指南来做，是吧？实际上，这种指导思想，应该说是上个世纪（以来）工业化时代的一个产物。指南，实际上就是一个标准化，标准化是工业时代的思想。就是你生产的产品，必须是一个样的，误差不能大。那么有了这种指导思想，（将之应）用到医学中来（指导）看病的时候，西医也就在制定标准，（去规定）某个病该怎么治。那么（，要了解）标准化，我们要知道它产生的根源，以及它是基于怎样的考虑而产生的。首先，标准化是基于生产厂家（生产）产品（的角度）来考虑的。不是说谁需要（什么样的产品），而是说我生产（什么样的产品），我的（产品的生产需要一个）标准化。（从）供需双方（而言），它是基于供方的考虑（而产生的），我有标准化的产品。

　　那么，西医也在制定这样一个指南，是从医学的角度出发，（因此，其重点）不是考虑不同的病人得了同一种疾病，应该怎么处理。（而）只是讲同一种病，应该怎么样采取一个共同的治疗措施。这就是（西医的）标准化，没有过多地考虑到每一个人的不同。那么（如果）考虑到每一个人的不同的时候，就应该考虑（方案）的灵活性，也就是对标准要有一个灵活的掌握、灵活的使用。

　　现在西医有众多的指南，为什么要这么制定呢？（指南的制定）是基于当时的一种共识，或一些依据，这么来制定的。指南的制定，就是防止很多（医生）看文献少、听课少，也没有高人指点，没有上级指导，尤其是我们的基层缺少上级大夫。那么，怎样让他们的水平不要太低呢？基于这个考虑，就由相对比较高明的医生组成的群体来制定一个规范、一个指南。制定的目的是避免出现庸医，就是水平太差，就是为了避免（这样的情况）才有了指南。但如果在大医院、三甲医院，高职称医生还天天在（完全）按指南办事的话，也就是说，他与基层医生没什么差别，因为（指南）是避免庸医（出现）的，（而）绝对不是（医疗）最高水平的体现。如果（指南）是最高水平的体现的话，那指南就不需要总是变（化）了，不需要每年修订一次。（指南不断修订，是）因为其一开始就不代表最正确的，也不代表最高水平。所以说（指南）是避免大家的知识不够、高度不够（而）不知道怎么来处理（临床问题）。有（这样）一个目的，才制定的指南，所以说指南不是最高水平，不是我们必须要遵循的，我们要根据具体的病人的情况来灵活地运用，千万不能学死了。

　　那么，这个灵活性就是基于需求方的要求，才必须补充上去的，不能光有标准，没有灵活性。我们打个比方，看看这个两张图啊，这是一个车间生产的汽车。那这个汽车出厂的时候，每一个部件都必须是一样的，尺寸（等）都一样，这就叫标准化。生产出来的（产品）都不标准，说明生产的随意性太强，（产品的）性能就不稳定，对吧？这是标准化。但是这种标准化，（同时也）存在问题了，（比如，）我这人太胖了，你的车是标准的，我坐进去不行；（再比如，）我个儿太高，你那个车棚压得我呀，这个就不行，是吧？制定指南的时候，只是针对大多数，而并没有针对（可以让）每个个体（获得）最合适（的治疗）。

　　最近这个新型冠状病毒肺炎，我们国家出台的诊疗方案，已经从第一版出到第七版。那么，第一版是怎么制定的？就是一个专家，根据调研的情况，先弄一个草案出来，然后再找几个专家完善一下，行了，作为国家标准就颁布出去了。这其中就是（以上）这几个人的智慧，是一个人的智慧又补充了几个人（的智慧），这就形成一个指南、一个方案，让大家去遵循。实际上，（那个时候）对这个病（的认识）掌握得都还不是很清晰的。也就是说，指南并不是代表最正确，只是在目前的情况下，在大家都不知道的时候，先听一些人的指导。那到第二、三版，就有新的资料补充进来，再往后，中医的（认识和治疗）就补充进来了，然后越来越完善，到最后，中医反而占了大部分。

　　对于一个疫病而言，“疫”是（相同的）一个，（患病的）人却是不同的。那么针对这个疫情，会用一个共同的方案，但是要做到最好（的疗效），还是需要灵活，所以这个（方案）中也涉及到一些辨证的（内容）。也就是，除了统一的方子以外，也有一些辨证选药的指导原则。

　　那么（通过以上分析）我们就知道了，灵活性是基于需求方的，（比如第二张图片）这个路上，有公交车、高级车、简易车，啥车都有。为什么要生产这么多（不同种类的）车？为什么不都用一个标准？（因为，）没钱的，我只能买个便宜车，我也得跑；有钱人，我得买个好车，安全性能好的，对吧？这就是为了满足不同的人（的需求）。（如果）用一个标准化（来判断），（认为所有人）都买一种车（就好），行吗？不行的。

　　这（道理）就和治病是一样的。不能（不同的患者）来了，只要是这个病，都用一样的药、一样的方案。是不行的，是吧？这就是标准化的指南，它有它的缺陷，它也是需要不断完善的。

　　赵翘楚：

　　老师，这个问题，我觉得您解释得已经比较明白了。我们需要理解到，指南是一个最低的保障，保证众多基层的大夫能够顺畅地完成诊疗活动。那具体到中医，那咱们中医的诊疗活动有没有规范和指南呢？我们在医院里面规培时候（了解到）各个科的疾病都会有临床路径，我们（中医）也好像是在学习指南（的思想），然后来制定临床路径去规范疾病的治疗。那对于临床路径，您是怎么看的？对于中医诊疗的规范性，您又是怎么看的呢？

　　贾海忠教授：

　　应该说，我们中医界的学习精神还是比较好，对西医的一些东西还是在学习，甚至想引用进来。我在医院的时候啊，他们也在制定中医的临床路径。可以这么说，都是形同虚设。为什么这么讲？制定路径的人都不是从事临床（工作）的，他就要制定路径，你定一个路径，别人怎么照你的思路来（操作呢）？你那个正确不正确？中医的这个临床路径，实际上是没有意义的一项工作。当然，对于最基层的医生来讲，按这个走是可以的。但是对整个中医来讲，似乎临床路径是不需要的，为什么呢？

　　如果要谈标准化，中医其实有标准化的，比如说，中医的原则就是标准。“整体观念”指导下的“辨证论治”，这个原则是永远不能变的，对不对？那么具体落实到实践当中，要做到“治病求本”，对不对？“调理阴阳”“因人因地因时制宜”，这些标准是永远不可以改变的。

　　赵翘楚：

　　我们每天都在贯彻。

　　贾海忠教授：

　　每天都在贯彻这个，对不对？如果这个你没做到，那是你的中医就没学好，（中医的）灵魂都没掌握。那么这是（中医的）标准吧？这是一个原则标准。那么，中医辨证有没有标准呢？表证，有表证的（诊断）标准；热证，有热证的（诊断）标准；虚证，有虚证的（诊断）标准。这不是标准化吗？一定是。而且这个标准，（从制定的一开始至今，）不会因为时间的变化（而）把它推翻，重新修改，是不会的。所以说，中医的标准具有非常好的稳定性，也就说明它具有很强的正确性，符合实际。中医也是有标准的，不是没标准，（但）不能按照西医的一个病来定中医的标准，这是错误的。只要按照辨证论治这个原则来做的，那都是标准的。中医早就制定好了标准。还有什么问题？

　　赵翘楚：

　　还有（一个问题）就是，虽然咱们（中医）都是贯彻着阴阳、表里的八纲（这样的）基本标准，（但）在临床实践中我们却发现有这样一种现象，就是对于同一个患者所患的同一种病，不同的大夫给出的解释、方药可能会有差异，但是最终可能都有效。作为年轻大夫，我们可能会心里没底；那对于患者来讲，他们可能也会觉得无所适从。这种现象，该怎么认识呢？

　　贾海忠教授：

　　这个问题很好。其实，在现实当中（我们经常遇到）人们说，我看这个中医这么说，看那个中医那么说，结果我也不知道谁对，反正只知道人家给我开这个药，我就这么吃吧，吃完了还管事儿。是不是这样？还有的人说，一看你们（大夫）说的都不一样，我都不敢相信了。其实这个道理很简单，你找医生看病，是不是要好病？要解决你的痛苦？好，那打个比方，那你进饭店吃饭是干啥呢？

　　赵翘楚：

　　吃饱。

　　贾海忠教授：

　　吃饱，好，那会煮红薯的人，给你煮了红薯；会蒸馒头的人，给你上个馒头；会做面条的人，就给你上个面条；会炒菜的，那给你炒菜；会蒸米饭的，给你蒸个米饭。那你会觉得他们谁是有错的吗？

　　赵翘楚:

　　都没有错。

　　贾海忠教授：

　　哎，这就是说，因为医生所掌握的技术不同，因为医生看问题的角度不同，所以说就导致了，不同的医生诊断有差异，治疗方法有差异。有有效的，也有没效的，但是大多数都还有效。这个和吃饭的例子是一样的，那还有什么理解上的难度？我觉得没有了。在原则标准化、辨证标准化的情况下，处方、治疗方法的多样化很正常啊。你找我（看病），我就会针灸，我不会开药，那我就用针灸，辨证给你治疗嘛。你找我（看病），我不会针灸，我就会开药，那我就辨证开方子给你嘛。比如说辨了一个寒证，要用热药，你那儿有附子，你就用了附子，我这儿没附子，我就用了其他的热药替代。看上去两张方子不一样，但是不是都能解决问题啊？

　　所以说，这个不用担心，这种诊断的多样化，处方的多样化，治疗手段的多样化，（这些多样化的）底层都是正确的标准化。这个是没有问题的。而且这个标准化中，灵活性都有了，因人、因地、因时制宜，随证施治，这都是标准化的（灵活性），是不是？所以说，（中医诊疗的）本底是标准化，形式是灵活多样化，这是中医的优势啊！

　　赵翘楚：

　　您这样一解释，我就理解了。其实，我们中医是很好地把标准化和灵活性统一在一个诊疗活动当中的。就是基本的（原则）是标准的，但方式又是灵活的。

　　贾海忠教授：

　　嗯，对了。所以说，我觉得你掌握了这些，就能知道中医才是真正为每一个人看病的医学。

　　赵翘楚：

　　今天非常感谢老师，我觉得我的困惑都得到了解答。

　　贾海忠教授：

　　好。