胫骨近端骨折的治疗--髓内钉VS钢板—吴剑宏教授

主讲人：吴剑宏

上海市第一人民医院

中国骨科菁英会创伤专业会员

导读

胫骨近端骨折是胫骨骨折中损伤暴力比较高、治疗较为棘手的一种骨折。

01

胫骨近端骨折定义

AO组织明确定义，胫骨平台内外侧宽度*1.5倍范围内的骨折称为胫骨近端骨折。

02

概况

发病率：占胫骨干骨折的5-11%

损伤机制：低能量、扭转暴力，间接暴力、高能量常见，直接暴力、开放伤多见

畸形愈合发生率高：

1.外翻畸形-鹅足，近端向内牵拉，造成骨折端外翻

2.向前成角畸形-髌腱向前牵拉,腓肠肌远端屈曲

3.软组织问题：筋膜间隙综合症，软组织直接损伤

胫骨近端：解剖损伤特点

1.近端宽，远端窄

2.向前成角畸形：伸膝装置牵拉

3.外翻成角：腘绳肌牵拉，鹅足牵拉

髓内钉VS钢板：都能取得良好效果

若控制不好面临的问题：髓内钉会带来成角畸形；钢板会带来软组织问题

文献比较

病例资料：髓内钉22例，钢板34例，随访一年

愈合率：相似

内固定去除率：钢板组高

向前成角畸形：髓内钉组高

手术技术：髓内钉要求高

病例资料58例随机对照研究资料

髓内钉组：

1.住院时间更短

2.负重时间早

3.愈合更快

两者对比相当：

手术时间，感染率，膝关节活动度，畸形愈合及不愈合

胫骨近端骨折髓内与髓外固定的生物力学稳定性比较

生物力学：双钢板VS髓内钉

结论：

1.二者强度类似

2.髓内钉对软组织破坏更小

文献对比小结

钢板：

1.固定确切，复位相对简单

2.软组织损伤大，易产生软组织问题

髓内钉：

1.愈合时间短

2.负重时间早

3.软组织损伤小

技术要求高：需要正确掌握复位技巧及髓内钉操作要点，否则易产生畸形

若控制不好面临的问题：髓内钉会带来成角畸形；钢板会带来软组织问题。

03

胫骨近端骨折髓内钉治疗要点

复位标准：

①内 外 翻：小于5度

②向前成角：小于10度

③旋转：小于10度

④短缩：小于15mm

（一）选择正确的进针点

进针点安全区：接近髓腔中央

一张标准正位片对进针点判断的重要性

标准的正位片-腓骨头平分线

进针点与畸形的关系

冠状面：

进针点偏外，容易产生内翻畸形

进针点偏内，容易产生外翻畸形

矢状面：

进针点偏前，容易产生前凸畸形

正常进针点，应用辅助复位技术可达到较好效果：

辅助钢板固定

阻挡钉

经皮钳夹技术

（二）辅助复位技术

辅助钢板复位

辅助牵引复位

阻挡钉技术

经皮钳夹

（三）半伸直位髓内钉技术

胫骨近端骨折与屈膝之间的关系

髌上/髌下入路

髌下入路髓内钉的不足

1.膝关节极度屈曲，难维持近端复位

2.膝前痛

3.术中透视困难

髌上入路适应症

胫骨近端骨折

髌下皮肤、软组织损伤

胫骨干骨折

膝关节屈曲受限

髌上/下对比研究

随访一年：膝关节疼痛/活动度/稳定度无区别

髌上入路优势：

①复位方便：减少向前成角畸形，利于术中维持力线；

②透视方便：体位优势，利于正侧位透视；

③减少对髌下软组织的损伤

没有髌上髓内钉怎么办？可使用半伸直位髓内钉技术

小结

胫骨近端骨折可选钢板或髓内钉

髓内钉固定技术要求更高：需使用辅助复位技术/半伸直位髓内钉技术

对软组织保护：髓内固定优于钢板固定

在选择正确适应症的前提下，二者疗效相当，需根据骨折形态/内固定设计/医生个人经验，做出个体化选择

图文来源：上海市第一人民医院 吴建宏

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