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CCDC Weekly | 自1918年大流行一百年以来的流感——中国准备好应对了吗?

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迄今为止,距中国第一次流感大流行性暴发的1918年,已过去近一个世纪。本篇文章将带领大家一起回顾中国在应对流感领域的历史和发展,并分析中国在今天预防和应对未来大流行性流感方面具有的优势和面对的挑战。


A model of the influenza virus (adapted from www.vcg.com)

01

中国百年流感史回顾

/1918年流感大流行/

1918年,当地报纸、邮局等首次报道中国南部港口城市广州和上海暴发的呼吸道疾病。上海日报在6月初发布了疫情报告和严重疫情警报,宣布关闭电影院等公共场所。12月,大流行已蔓延到东北各省。据报道,在当时农村,凡是出现发烧、咳嗽、肌肉疼痛症状的患者,几乎在几天内就去世了,这种严重的具有高度传染性的疾病在当时被称为“骨痛瘟疫”、“五天瘟疫”和“风灾”。村民们在屋顶上喷洒石灰水以预防感染,并有部分人利用中药进行治疗。这种流行病一直持续到1919年初,该年6月成立了第一个国家公共卫生机构“中央流行病控制司”。尽管当时中国的死亡率数据有限,但估计有450万~950万人死于这种流行病。各个国家在1918年大流行后,对其进行了广泛研究,英国于1933年分离出第一种流感病毒[A(H1N1)],美国于1935年研制出第一种流感疫苗。

/1949-1954年

中国早期的流感监测/

1949年中华人民共和国成立时,中央政府资助并运转国家医疗保健系统。1952年,中华人民共和国开展了流感监测,并于1954年建立了第一个流感流行病学办公室和实验室。

/1957年流感大流行/

1957年2月在贵州省发现的流感于4月爆发,并蔓延至中国香港,共出现25万例病例,于5月蔓延至日本和新加坡。这场被称为“亚洲流感”的甲型流感(H2N2)大流行造成全球范围内约100~400万人死亡(6~7年),成为自中华人民共和国成立以来中国最严重的流感疫情。当时因确证存在学生群体患病,几个省份关闭了学校和电影院等公共场所。尽管卫生机构通过报纸和电台传播了关于预防流感的信息,但对感染者的治疗仍受到药品短缺的限制。1957年下半年,第二次流感大流行在中国蔓延,中国政府成立了中国国家流感中心(CNIC)领导流感控制工作。世界卫生组织(WHO)于1947年启动了全球流感计划,并于1952年建立了全球流感监测网络(GISN)。1957年的流感大流行是GISN发现的第一次流感大流行,此时中国还不是世卫组织成员国。

/1968年流感大流行/

1968年发生的大流行,首次在香港分离出甲型流感(H3N2) 病毒。7月后,中国突然增加流感样症状疾病,影响香港约15%的人口,疫情迅速传播至印度和澳大利亚北领地。在文化大革命期间(1966~1976),中国大多数公共卫生数据停止收集。然而,中国疾病预防控制中心在广东、四川、上海、北京、哈尔滨和青岛的门诊流感样症状病例监测报告表明,在1968~1992年期间,1968年是中国每年经实验室确诊的流感样症状病例最多的年份。

/2002~2005年新呼吸道疾病SARS

促进公共卫生发展/

2002年1月,中国预防医学科学院更名为中国疾病预防控制中心(中国疾控中心)。同年,广东省报告了第一例严重急性呼吸综合征(SARS),引起了国际的高度重视。因此,中国在全国、省、地、县各级建立了疾病预防控制中心网络,并于2004年4月启动可报告传染病和新出现公共卫生事件的实时网络报告系统,中国在多起家禽疫情和数起人感染病例中发现高致病性禽流感病毒(H5N1)。早期发现的呼吸道传染病,包括SARS、H5N1等新型禽流感病毒,已成为我国公共卫生工作的重点。到2005年,全国流感监测网络进一步扩展到全国31个省,共有63个网络实验室和197家定点医院。

/2009年H1N1流感大流行/

2009年4月,在墨西哥和美国报告了甲型H1N1流感pdm09病例激增之后,世卫组织宣布进入国际公共卫生紧急状态。中国首先采取了遏制和隔离外国旅客以及在医院有相关呼吸道症状病例的措施。5个月后,应对重点转向积极监测流感病例。世卫组织赞扬中国在控制流感疫情方面取得的成功和开放高度透明的信息。在全球发生的10万至40万例呼吸道死亡中,约有3.25万例(95%置信区间为1.4万至7.2万例)发生在中国。2009年的流感大流行促进了政府对中国流感监测网络的进一步投入,截至2009年底,中国流感监测网络包括411个实验室和556个哨点医院,这是世界上最大的流感监测网络之一。

/2010年CNIC成为

世卫组织流感合作中心/

2010年10月,CNIC被指定为世卫组织第五个也是最新的流感参比和研究合作中心。CNIC的监测网络收集了200,000~400,000个样本,并对约20,000株病毒株进行了抗原分析。此外,CNIC每周在线以中英文发布流感监测报告,向世卫组织报告ILI(流感样病例)、流感病毒亚型和新型流感病毒检测数据,并向周边国家的流感中心提供支持和培训。

/2013-2018年甲型H7N9禽流感

疫情监测与应对/

2013年3月,上海市和安徽省向CNIC运送了3例来自重症肺炎患者的未知人流感标本。这些标本检测出A/H7型流感阳性,被确定为低致病性(在受感染家禽中引起轻微或无症状)禽流感(LPAI) A(H7N9)。CNIC在隔离和测序后一周内向世卫组织报告了首批3例人感染新型H7N9病毒病例,并在7周内与世卫组织其他合作中心共享该病毒。从2013年到2017年,中国每年都会发生人感染H7N9的病例,截至2019年9月,累计发现1537例人感染病例。

由于感染甲型H7N9禽流感的大多数(90%)人在发病前两周内接触过活禽,中国就此进行了禽业改革,包括在主要城市禁止开放活禽市场和改善市场卫生,在2017年初出现HPAI H7N9后,由农业部领导的动物卫生部门在越来越多的家禽中检测出H7N9,同年9月,农业部在全国范围内开展了二价H5/H7禽流感疫苗接种工作,至今报告仅有5例H7N9人感染病。

/中国在全球流感大流行

预防和应对中的重要作用/

中国在过去的一个世纪里受到过四次流感大流行的影响,其中1957年和1968年的大流行首次在中国被发现(表1)。迄今为止,在所有评估的流感病毒中,最具流行潜力的病毒——禽流感A(H7N9),也在中国被发现。中国拥有世界近20%的人口,每年生产约50亿只鸡鸭,是世界上最大的家禽生产国,在全球流感大流行预防和应对中发挥着重要作用。


表1 对过去流感大流行的估计死亡率

(中国1957年和1968年的流行病死亡率估计是通过乘以全球死亡率估计数和中国人口在世界上的比例推算出来的。

02

中国与未来流感大流行的预防和应对

/中国应对流感大流行的进展/

在过去几十年中,中国通过对公共卫生投资和基础设施建设,在应对流感大流行方面取得了重大进展,形成了覆盖全国大部分地区的流感监测网络(图1)。值得注意的,中国应对H7N9疫情,包括了与世卫组织和其他国际组织开展密切的公共卫生合作,并定期进行综合风险评估,以便向国际社会及时公布数据。此外,中国已表示愿意与区域伙伴协调监测和应对公共卫生工作,并有能力在中央政府的支持下实施大规模家禽疫苗接种等全面措施。


图1 中国应对流感大流行、科学发现的里程碑

/中国应对流感大流行的挑战/

尽管取得了这些进展,重大的挑战依然存在。中国疾病预防控制中心的流感专家利用世界卫生组织的《大流行性流感风险和影响管理清单》和美国疾病预防控制中心的《流感大流行防范和应对框架》,总结了预防大流行性流感的五个核心组成部分的最新进展、存在的挑战和建议:

政府对预防流感大流行的重视度不够,CDC人才流失严重。面对日益增长的公共卫生需求,中国对公共卫生系统有限的投资捉襟见肘。低工资是招聘和留住高质量专业人员的一个重大障碍。最近,疾病控制与预防中心各级工作人员的数量都有所下降。而且,不同的卫生问题可能干扰中国政府对流感大流行的预防计划。政府除了及时批准更新的国家流感大流行防范计划外,对改进CDC的人力资源开发也至关重要。

正如最近的H7N9禽流感疫情所示,如果中央政府重点应对,中国有能力在各级政府、部门和机构之间实施全面的措施和协调行动。例如,动员多个部门促进了大规模的家禽疫苗接种,自2017年以来,超过85%的家禽接种了二价H5/H7疫苗。但是,各级政府、部门和机构之间协调的挑战仍然存在。改善人类和动物卫生部门之间的数据共享和协调,将有助于对流感采取统一的卫生措施,同时加强临床医生和公共卫生专业人员之间的沟通,将有助于及早发现和使用流感疫苗和抗病毒药物。

季节性基础流感免疫对于大流行的预防至关重要,以便未来可以对人群进行快速有效地大流行性流感疫苗接种。 尽管中国具有国内季节性流感疫苗的生产能力,但即使是在中国疾病预防控制中心建议进行疫苗接种的高危人群中,中国的流感疫苗覆盖率仍然很低(<2%)。 国家政策鼓励接种流感疫苗,可促进医护人员和公众对该疫苗的认识,提高人群基础免疫,为中国应对下一次大流行做更好的准备。 在过去的十年里,中国提高了诊断、管理和治疗禽流感的能力,但对季节性流感患者的检测和治疗能力仍存在不足。而且,在2017~2018年间出现严重流感的季节,由于临床应对能力不足,医疗系统不堪重负,几个城市都报告抗病毒药物短缺。 需改善的准备工作包括升级医院基础设施、扩大抗病毒药物储备、建设后勤能力和提高人员应对能力。 此外,提高流感疫苗接种的覆盖率和鼓励医护人员使用个人防护设备,可以保护前线工作人员和预防院内感染。

自2003年SARS爆发以来,风险沟通已得到改善。在H7N9流行期间,由国务院领导的中国主要政府部门通过传统和社交媒体平台,开发与传播H7N9预防和控制信息。政府发言人提供了及时,透明的共享信息。然而,2017~2018流感季节监测数据表明,需要使用流感监测数据加强对流感季节的可能流行强度和严重性之间的风险沟通。

03

结 论

在过去的一个世纪里,世界总人口数翻了两番,人类和动物通过旅行和全球供应链日益紧密联系在一起。一种新型流感病毒可以在数小时内在国际上传播。由于中国的人口规模大、家禽业正蓬勃发展以及具有大流行潜力的甲型禽流感病毒的传播,中国应对大流行的准备工作至关重要。在过去十年中,中国已成为全球流感检测和合作的领导者,积极与世卫组织和国际卫生界开展合作。中国愿为早期发现和应对可能发生的大流行性流感承担更多责任。提高中国的大流行防范能力,需要政府制定相关政策,以及时更新国家流感大流行的防范计划,增加对中国公共卫生和医疗体系的投资,提高季节性流感疫苗接种率,改善流感流行期间的医疗保健条件,增强多部门的沟通和协调,以对流感采取统一的卫生措施,并利用流感监测数据对流感季节的流行强度和严重程度进行风险沟通。

| 本文来源:CCDC Weekly:Recollections: One Hundred Years of Influenza Since the 1918 Pandemic — Is China Prepared Today?(Vol. 1 No. 4)

| 本 期 编 辑:啊米巴



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