血管内治疗：全身麻醉、清醒镇静和局部麻醉谁更好？

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本文提要：

• 苯二氮卓类难治性癫痫持续状态下，左乙拉西坦、磷苯妥英钠和丙戊酸钠治疗有效

• 血管内血栓切除术成功后的微栓子信号不影响疾病预后，但可预测新的栓塞事件

• 急性缺血性脑卒中血管内治疗（EVT）的不同麻醉方法可能影响功能预后

驻大脑前线特工

我发现：苯二氮卓类难治性癫痫持续状态下，左乙拉西坦、磷苯妥英钠和丙戊酸钠治疗有效

癫痫持续状态( SE) 属于危重病，临床首选治疗药物为苯二氮卓类，主要用于早期阶段。但苯二氮卓类难以治疗的癫痫持续状态尚未得到很好的研究。

该文章近期发表于《新英格兰杂志》，是一项比较左乙拉西坦，磷苯妥英钠和丙戊酸钠药物的多中心随机试验。主要结果是在开始输注药物后60分钟内没有临床上明显的癫痫发作和意识水平的改善。计算每种药物最有效或最不有效的后验概率。安全结局包括危及生命的低血压或心律不齐，气管插管，癫痫发作复发和死亡。

结果显示，共有384名患者入组，并随机分配接受左乙拉西坦（145例），磷苯妥英钠（118例）或丙戊酸钠（121例）。基线特征中，男性占55％，儿童和青少年（17岁以下）占39％，有10％被确定患有精神性癫痫发作。

药物疗效分析显示，左乙拉西坦组中68例（47％）、磷苯妥英钠组中53例（45％）和丙戊酸盐组中56例（46％）患者60分钟内癫痫发作终止和意识水平改善。每种药物最有效的后验概率分别为0.41、0.24和0.35。从开始药物治疗到癫痫发作终止的中位时间分别为10.5分钟、11.7分钟和7.0分钟，没有显著性差异。

所以，苯二氮卓类难治性癫痫持续状态下，抗惊厥药物左乙拉西坦、磷苯妥英钠和丙戊酸钠均能使大约一半的患者在60分钟内停止发作，而这三种药物与不良事件的发生率相似。

安全性分析中，磷苯妥英钠治疗组发生低血压和插管的次数更多，而左乙拉西坦组死亡的发生率高于其他两组，但这些差异并不显着。

持续痫性发作既能影响细胞正常代谢，使患者产生供能障碍，最终损伤脑神经元，同时还可因为循环衰竭、继发感染以及内环境失衡等诱发死亡。因此，对药物疗效或安全性的选择进一步深入研究很有必要性。

驻大脑前线特工

我发现：血管内血栓切除术成功后的微栓子信号不影响疾病预后，但可预测新的栓塞事件

急性前循环大血管闭塞缺血性卒中是急性脑血管病中病情重、预后差的一种类型，早期有效地实现血管再通，挽救缺血半暗带是治疗的关键。

血管内血栓切除术已被证明是有效的治疗方法，但研究回顾发现，术后早期表现出神经恢复迹象的患者及90天达到功能独立性的患者不过一半，该病的预后结果值得关注。

近期发表于《AHA/ASA Journals》的一项前瞻性的多中心研究显示。对血管内血栓切除术治疗成功再通（mTICI 2b-3级）的患者在术后72小时内使用经颅多普勒（TCD）监测微栓子信号（MES）30分钟，主要结果包括90天改良Rankin量表评分和24小时头部ct的梗死体积。NIHSS量表、90天内卒中复发、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞也被用来评估早期预后。

结果显示，111例患者中，43例（39%）检测到MES，中位数为4次/h（四分位范围2-12）。

主要功能终点，即90天时mRS的顺序移位，在MES阳性组和MES阴性组之间无显著性差异（校正OR=1.06，95%CI=0.48–2.34，P=0.85）。90天内功能独立的患者比例（mRS，0-2）也没有显著差异（校正OR=0.52，95%CI=0.19-1.39，P=0.19）。MES的存在与早期神经功能明显恢复的几率无显著相关性（校正OR=1.09，95%CI=0.43–2.79，P=0.86）。在24小时CT扫描中，MES阳性和MES阴性亚组的梗死体积相似（中位数14[1-67]vs14[7-47]mL，校正β=-11.2， 95%CI=-46.6至+22.9，P=0.51）。

对患者在90天内持续跟踪，8例再发缺血性中风，1例短暂性脑缺血发作，大多数复发发生在MES阳性组中（7/43[16%]vs MES阴性组的2/68[3%]）。MES阳性组脑缺血复发7例中，4例（57%）中风的部位与TCD初检时相同。

与时间相关的风险变化显示，MES阳性组发生栓塞事件的风险显著增加（对数秩检验P=0.02），尤其是缺血性卒中/TIA的风险（对数秩检验P=0.01）。

与MES阴性患者相比，MES阳性患者发生缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的风险高8倍（校正HR=8.22，95%CI=1.55-43.9，P=0.01），发生所有栓塞事件综合结果的风险高6倍（校正HR=6.73，95%CI=1.63-27.8，P=0.01）。MES的存在与全因死亡率之间没有相关性。

本研究解释了急性期微栓子的存在似乎是卒中后数周和数月发生进一步栓塞事件的重要危险因素，这一发现有助于风险分层和患者管理。

驻大脑前线特工

我发现：急性缺血性脑卒中血管内治疗（EVT）的不同麻醉方法可能影响功能预后

血管内治疗（EVT）是治疗前循环缺血性卒中安全有效的方法。然而，EVT期间麻醉处理的最佳策略尚不清楚。最常见的三种麻醉方法有：全身麻醉（GA）、清醒镇静（CS）和局部麻醉（LA）。2015年美国心脏协会指南指出，麻醉方法的选择应基于患者的个体特征，需要额外的证据来确定最佳的标准方法。

近日，一篇发表于《Neurology》的前瞻性多中心随机临床试验（MR-CLEAN）对2014年3月至2016年6月在荷兰进行血管内治疗的急性前循环闭塞缺血性卒中患者资料进行分析。主要结果是90天改良Rankin评分。其他观察指标包括NIHSS、eTICI、症状性颅内出血（sICH）、缺血性卒中进展、肺炎和90天死亡率。

结果显示，共纳入患者1376例，麻醉方式分别为LA 821例（60%），GA 381例（28%）和CS 174例（13%）。在尝试血栓恢复的患者中，成功再灌注（eTICI≥2B）最常见的是GA（64%），其次是LA（59%），CS为（52%）（p=0.02）。与GA和CS相比，LA组EVT的开始时间（LA200，GA 225，CS 210分钟）和再灌注开始时间（LA258，GA 287，CS 272分钟）均短于GA和CS组。

与LA相比，GA和CS与90天改良Rankin量表评分较低的功能预后相关（GA-cORadj0.75，95%CI0.58-0.97；CS-cORadj0.45，95%CI0.33-0.62）。CS的功能预后比GA更差（cORadj0.60，95%CI 0.42-0.87）。对1264例患者进行了90天mRS评分。功能独立性（mRS评分0-2）在LA组为41%，GA组为35%，CS组为25%（p<0.01）。与GA组（14%）和CS组（9%）相比，LA组（23%）的mRS评分为0-1的频率更高（p<0.01）。

安全性分析中，各组间sICH的发生率相似。CS组肺炎发生率较高（20% vs 11%LA vs 10%GA），p<0.01。与GA（32%）和CS（36%）相比，LA（27%）的死亡率最低（p=0.04）。

作者表示，该文解释了急性缺血性卒中行EVT患者LA的功能预后优于全身镇静。与CS相比，LA具有明显的优势，但与GA相比，这一优势不那么突出。且血栓切除术在LA下可能是痛苦的，未来的研究应该调查EVT后可能造成的心理影响。

参考文献：

[1]Kapur J, Elm J, Chamberlain J M, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(22): 2103-2113.

[2]Sheriff F, Diz-Lopes M, Khawaja A, et al. Microemboli After Successful Thrombectomy Do Not Affect Outcome but Predict New Embolic Events[J]. Stroke, 2019: STROKEAHA. 119.025856.

[3]Goldhoorn R J B, Bernsen M L E, Hofmeijer J, et al. Anesthetic management during endovascular treatment of acute ischemic stroke in the MR CLEAN registry[J]. Neurology, 2019.

本文首发：医学界神经病学频道 本文作者：喵一喵 责任编辑：章丽