从技术援藏到管理育人“大病不出藏”要过几多关？

来自中日友好医院的援藏医护人员(后)在拉萨市大昭寺社区卫生服务中心与当地藏族医生合影。

援藏医生带着徒弟和基层的家庭医生到村民家里随访。

北京大学第一医院普外科医生张隽从医近二十年，受各种救援、调研任务委派，已上过四次青藏高原，但这次在拉萨待了快一年，他对于在西藏行医这件事有了更刻骨铭心的体会。

这一次，张隽是医疗人才“组团式”援藏队员之一。来自北京大学第一医院、人民医院、第三医院和协和医院4家医院组成了医疗“组团式”援藏的“国家队”。30名队员的任务是“组团式”帮扶建设西藏自治区人民医院。

布达拉宫脚下的西藏自治区人民医院是西藏最大的现代化医院，是西藏患者求医问药的最后关口。要实现“大病不出藏”的目标，这里是“最后的堡垒”。

行医西藏面临的艰难选择

刚来这里时，张隽很有自信，他觉得自己在北京见过全国各地的病患，西藏的医疗工作应该会比北京更简单一些。但真正投入工作后，他发现，这里的工作远比想象得要艰难。

作为外科医生，在西藏，他要面临很多在内地无法想象的选择，比如手术用血。2017年，西藏全区的总人口只有337万人，略少于北京朝阳区的常住人口总数。地广人稀，再加上受民众宗教信仰影响，当地用血几乎全靠内地支援，西藏是全国最缺血的省份。

在拉萨，一台腹部外科的大型手术往往只能配给几百毫升血液，这是张隽从医二十年来从未面临过的冷峻现实。

去年12月底，一个26岁的藏族牧区女孩来到医院。她是一名包虫病患者。这是一种在藏区依然流行的地方感染性寄生虫疾病。通过口腔进入人体的包虫，会在肝脏等内脏当中寄生，一点一点蚕食掉人体内的器官组织，最终导致患者死亡。

女孩体内一根重要的血管下腔静脉已经被包虫侵犯。这是人体最大的一条静脉干，负责收集胸部以下半身静脉血回到心脏右心房。

手术中，张隽心里十分清楚，血管损坏了，医院用血十分紧张，要十分小心，但手术中还是出血了。从发现出血，到用手摁住，上止血钳，仅仅5秒钟的时间，女孩出了2000毫升血，这相当于一个成年人一半的血量。

要在西藏完成一台这样的手术，无疑是对临床医生的巨大考验。

同样受地理和社会经济发展条件所限，西藏居民的基层医疗和预防保健还不太健全，自治区人民医院收治的不少病人不是晚期就是危重。

今年4月，一名六十余岁的藏族老人因十二指肠壶腹癌入院，术前黄疸已经高达350mmol/L，黄疸的患者容易出血，高原地区的患者更容易出血。出血风险已经很高，手术时却发现更加糟糕的情况：患者同时还伴有急性胰腺炎。

张隽曾亲眼目睹过，急性胰腺炎的患者行胰十二指肠手术的风险巨大。“如何选择？简单的短路手术是最安全的办法，但同时也意味着患者失去了长期生存的希望。”几分钟的犹豫和考虑后，张隽选择了为病人做胰十二指肠切除术。

手术从上午十点持续到夜里十二点，从下午开始，张隽的脸开始肿了，脚也开始肿了，疲劳及长时间戴口罩引起的缺氧，高原反应开始逐渐加重，头疼、头晕，让他的情绪开始烦躁不安。虽然用血条件并不完备，为了患者能够长期生存，他没选择放弃。

“多少年技术援藏后要反思这个问题”

特殊的地理和发展条件让西藏比内地任何地方都显得更加缺医少药。

但张隽和他的队友以及其他参与组团式援藏的内地医务人员，要面临的问题远远超过一次高难度的手术。摆在他们眼前的任务，不止于此。他们还要亲自带徒弟，还要关注当地医院科室的发展。

张浩是上海市卫生健康委派出的行政干部，担任日喀则市人民医院党组书记、“组团式”援藏医疗工作队领队。他笑称自己是“三门”干部——从家门、校门到机关单位大门。

“西藏医疗条件落后是可以想象的，但是最大的差距来自于管理和技术水平的落后。”来日喀则三年多，作为医院党委书记，张浩把自己的工作重心放在建立现代医院管理规范和制度上。

这是“组团式”医疗援藏和此前多批医疗援藏最大的不同——援藏队伍中既有大量的顶级三甲医院的专科专家，也有一线的医疗管理人才。

2015年8月，中央召开了第六次西藏工作座谈会，启动了医疗和教育领域人才“组团式”援藏，这是一种新的援藏模式。由7个对口支援省市一对一支援西藏7个地市级人民医院，比如北京市支援拉萨市人民医院，上海市支援日喀则市人民医院，广东省支援林芝市人民医院，“国家队”则支援自治区人民医院建设。

西藏当地称之为“1+7”组团式援藏。此外，西藏还有74个县级医院，也由全国的三甲医院对口帮扶建设。医疗人才组团式援藏采用了“以院包科”的办法，比如自治区人民医院的血液科就包给了北大人民医院，日喀则人民医院的脑科就包给上海华山医院。

张浩常常挂在嘴上的“老路”——路彦钧是他的上海援藏同伴，担任日喀则市人民医院副院长。在上海，路彦钧曾任仁济医院绩效办主任。2013年，上海28家市级公立医院开展内部绩效考核与分配制度改革，引起医疗界关注。改革的底板就是仁济医院探索的模式。

在日喀则人民医院，张浩和路彦钧想推行仁济医院绩效改革的2.0版。“一开始阻力很大。当地医务人员理念没有跟上，节奏也跟不上。”张浩回想三年前刚到雪域高原，用了2-3个月时间反复协调各方，再加上援藏干部率先垂范，让本地医生与干部终于相信绩效改革对医院发展有利。

在张浩眼中，绩效改革一方面是为了加强收入分配的合理性。在医院，如果一线手术科室的分配不如行政科室，这会打击临床一线医生积极性。除此以外，绩效改革也是管理者手中调动职工行为的杠杆，通过加大门诊的绩效分配，医院鼓励医生多开门诊，这极大地提高了医院的门诊量。

张浩刚来到日喀则时，日喀则市人民医院的格局呈现出小门诊和大住院，大量的病人都是住院部收治。

对医院而言，“这是效率很低的一种表现”。通过做强门诊，压低平均住院日，日喀则市人民医院的绩效改革改变了当地就医行为。

张浩原以为，门诊量增加会伴随人力以及耗材药材等管理成本增加，但半年改革后发现，成本增加几乎可以忽略不计；反倒是全院的工作积极性大增，绩效较原先水平一下子提高了30%。

在改革之前，医院医生下午基本上就下班了，但现在到了傍晚6点，各科室都还在忙碌。

“当地医生对抢救危重病人更加积极了”，日喀则市人民医院的援藏医生、上海儿童医院儿科医生李廷俊也发现，经过组团式援藏的技术帮扶和管理理念更新，原先对生死看淡的藏族医生越来越重视去抢救危重病人。

2015年，日喀则市人民医院的儿科只有8张床位，一年才收几十个病人。到了2017年，医院建立了无陪护病房，从开科至今已经收治了1500个小病患。仅2019年1-4月，就已经治疗了500个病人。

“儿科无陪护病房”意味着对于小病患的集中管理和集中治疗。在普通病房，儿科患者的病情变化要由家属观察，难免有疏漏；而无陪护病房则由管床医生和护士监护病情，出现情况可及时作出处理。这也是西藏自治区的第一个“儿科无陪护病房”。

“病人越来越多，压力越大越大。我们不怕病人来。”李廷俊说。

在林芝市卫健委主任王洪举眼中，组团式援藏也好，三级医院对西藏自治区74个县医院的对口帮扶也好，当地政府想要达到的核心预期目标只有一句话：“真正全面树立现代医院的管理理念和制度。”

“就是让我们的县医院和内地大医院一样，有完善的管理制度，而且是切实可行的制度，能够让医院的技术水平和服务能力不断拓展”，王洪举说。

为什么一定要看重管理，技术有了、能解决问题不就行了吗？南都记者向西藏自治区的卫生行政官员抛出了这个问题。

这正是这一轮“组团式”医疗援藏同以往历次援藏相比的最大变化。

王洪举向南都记者打了一个比方，比如你教我自行车骑车带人，现在我学会骑自行车了，也学会带人了，甚至骑自行车的水平比你还好，但是问题来了，我愿不愿意骑自行车，愿不愿意带人，“这一定是个管理问题，多少年的技术援藏后就是要反思这个问题”。

“不是人多就是组团”

林芝市人民医院是广东省对口帮扶的地市级人民医院。相比拉萨和日喀则，这里山清水秀，被喻为西藏的江南。市区海拔不到3000米，高原反应相比3500米的拉萨和将近4000米的日喀则好很多。

得益于这些优势，广东省在组团式援藏的基础上探索出了“柔性援藏”的模式——组团式援藏的专家负责医院科室的整体发展；广东柔性援藏的年轻医生在援藏工作实践中传递技术和理念。柔性援藏队员的另一“光荣使命”，是置换出当地医疗护理的骨干，让他们得以抽身到广东省各大医院进修，以完成技术骨干“大换血”。

急诊科出身的广东省人民医院党委常委、援藏干部、西藏自治区林芝市人民医院院长李欣告诉南都记者，对一个科室而言，专家就像一片森林里的参天大树。疾病诊疗总会遇到疑难的情况，过去可能出现不规范或者治不了的情况，但是有一位组团式专家坐诊，“一个科室的高度就树立起来了”。广东省对派往林芝当地的组团式援藏医生有个要求，就是其所在科室要在全国的医院中排名前十。

但这样还不够。李欣认为，援藏大专家应该是“种子”，要结出更多的果实，不能当作“粮食”吃了，把专家当成一线值班人员，忙于琐碎的临床工作是一种资源浪费。于是，“柔性援藏队员”应运而生，他们是援藏专家的补充，也形成了医院更完备的团队，是“组团式”援藏的升级版。

广东第二批赴林芝市人民医院柔性援藏的医生共有51位。中山大学附属第五医院骨科主治医师杨中萌是第二批柔性援藏队员之一。在林芝市人民医院，杨中萌跳脱出了临床工作，参与了更多医院管理工作。这对他而言，也是一次历练。

杨中萌参与了医院三级医疗质量与安全管理体系设计，完善了医疗质量考核标准，在保障医院日常安全运营的同时，他主动承担了医院未来3-5年发展规划方案的起草。

在李欣的观念里，“不是人多就是组团”，“组团”的真正意义在于要填补当地的空白，开展新技术，救治疑难杂症。

广东省人民医院心内科副主任医师黄晓忠是第三批组团式援藏医疗队员，为了帮助林芝市人民医院心内科介入技术发展，黄晓忠又加入了第四批。他有点乐此不疲，为了参与胸痛中心的建设，他决定再延一年，继续参与第五批组团式援藏。

从2017年开始，经过大半年手把手教学，黄晓忠的两名藏族徒弟次仁罗布和普布扎西已经能够淡定地独立在手术台上完成急诊心梗介入手术。黄晓忠对两位弟子的表现十分满意。急症心梗患者的病情十分凶险，随时都可能出现生命危险。通过介入手术，第一时间把血管打开，把支架放进去，为患者抢出生机。

医疗技术有时候发挥着一种残酷的托底作用，心脏介入技术无疑是一个最好的例子。一个地区要是没有心脏介入的设备和技术实力，急性心梗病人的生命就没有兜底保障。在此前，林芝当地没有开展心脏介入技术时，从林芝去拉萨路途遥远，还要翻越海拔4000米的高山，转运风险很高，一些患者只能等死。

现在，林芝市人民医院是目前西藏唯一一家拥有两台数字减影血管造影机(DSA)的医院，这意味着，医院可以同时实施两台心脏介入手术。

有一支医疗队伍守在这里，在某种程度上，20万林芝当地百姓的生命比此前更有保障。

有待突破的瓶颈

医疗人才“组团式”援藏实施四年来，西藏“1+7”人民医院的硬件设备和技术水平正迎头赶上。但人才培养的瓶颈依然存在，要真正留下一支带不走的医疗队，还需要医生学历教育的发力。

学科发展和人才培养不是短周期能够完成的任务。“短平快的技术项目完成传帮带之后，医疗援藏会进入爬坡过坎的阶段。”日喀则市人民医院院长米玛多吉说。

“如果要深化组团式援藏，不光是中组部和国家卫健委发力，尤其是在人才培养和学历教育方面，应该给我们一定的资质。”张浩说。

在上海管理者的理念倡导下，上海和日喀则两地都投入巨资，在市人民医院打造了用于培训医生的实训中心，硬件条件可以堪比上海，甚至配备了全真3D人体解剖模拟系统，“这在上海都不超过5台”，张浩自豪地讲。

目前，日喀则市人民医院正在申请成为内外妇儿科的规培基地。若能成为规培基地，日喀则市人民医院就有可能批量为西藏本地培养经过同质化培训的本地医生。但问题是这里的师资力量有限。

“规培的标准应该是一样的，但规培的形式能否有一些地方特色”，张浩说，对于偏远地区的西藏而言，最合适的教学模式是远程教学。他认为，可以探索“影子带教、钉子管理”的规培模式。权威专家在上海运筹帷幄，组团式专家在当地带教。

而对于西藏而言，临床医生永远只能试图解决疾病末端的问题，早期预防、保健等公共卫生体系的不完备也是摆在面前的挑战。

由于地广人稀、交通不便，在西藏，孕产妇的定期产检是一个难题，这导致在一些医院，高危孕产妇的占比甚至达到了60%；新生儿的救治挑战也随之而来。

虽然西藏医疗系统眼前最紧要的任务是实现大医院的“托底”功能，但县乡基层医疗保健人才也是医疗体系里不可或缺的一环，也是西藏医改有待突破的瓶颈。

“这并不是矛盾的”，林芝市人民医院院长李欣对南都记者说，医疗系统要“顶天立地”，既要有大医院能够解决大病诊疗，也要有基层全科做第一时间处置、慢病管理和康复保健。援藏三年，李欣完成一部《乡村全科医学》专著，医院也承担了当地乡村医生的培训。

在某种程度上，援藏医生已经跳出了对一个科室和一个医院的发展，而是看到了西藏当地全面的医学发展需要。

采写/摄影：南都记者 吴斌 发自拉萨

不是人多就是组团，“组团”的真正意义在于要填补当地的空白，开展新技术，救治疑难杂症。

——广东省人民医院党委常委、援藏干部、西藏自治区林芝市人民医院院长李欣

如果要深化组团式援藏，不光是中组部和国家卫健委发力，尤其是在人才培养和学历教育方面，应该给我们一定的资质。

——日喀则市人民医院党组书记、“组团式”援藏医疗工作队领队张浩

背景

卫生援藏七十年

在西藏和平解放之前，西藏的公共医疗卫生体系仅靠拉萨和日喀则的三家藏医院，藏医队伍也仅有一百人左右，现代医学基本为零。

1950年，十八军四路进藏让西藏有了现代医学的初步创建。“西藏现代医学的发展也是医疗卫生援藏的过程”，国家卫健委援藏干部、西藏自治区卫健委副主任许培海曾梳理，卫生援藏将近70年的历史走过了四个阶段。

1950年10月19日，十八集团军野战卫生部部长兼政委钱信忠派医务主任张学彬带着20人的手术队进入了西藏昌都，后又带一部分医务人员进入拉萨。同期，中央卫生部也派出60人医疗队，先是坐火车到西安，又坐汽车到兰州，开始学骑马，从西宁骑马入藏。

1951年6月，张经武将军带领14个人从北京出发，先从广州出境到香港，又出国到印度，再从亚东进藏到拉萨。14个人中就有协和医院的医生徐乐天以及另外一位护士和一位司药。

再加上从西南重庆和成都派来的40人医疗队以及中国科学院考察队随行的十多人医疗队。这五支最早入藏的医疗队在1951年开始形成门诊部，提供基本医疗服务，到1952年9月8日，成立了拉萨人民医院，就是现在的西藏自治区人民医院。

此后，中央卫生部又陆续派出几支医疗队，这些队伍基本都走了9个月才进入西藏。他们扛着行李和药品，一边走一边减员，很多人留下来。

1973年，周恩来总理在北京主持召开了民族工作座谈会。座谈会期间，周总理把西藏代表团的6个代表请到家里座谈，其中就有当时在西藏负责卫生工作、后来任自治区副主席的次仁卓嘎。次仁卓嘎反映了西藏缺医少药的卫生现状，周总理批示卫生部要再派医疗队。卫生部写了一份报告。1973年的7月，国务院转发了这份报告，其中明确提到了周总理的批示，“要为西藏留下一支带不走的医疗队。”

这句话后来成为了历次援藏医疗队都会背负在身的终极任务。

1973年9月，由上海、江苏、湖北、河南、山东、辽宁、四川等8个省(市)共445名医务人员组成的中央赴藏医疗队到达西藏，也开启了第二阶段的中央医疗援藏工作。

许培海介绍，第二阶段的医疗援藏连续7年派了五批，共有1200多名医疗工作者投身其中，内地五十多所卫校为西藏本地培养了大量中专生，后来一些人成为了西藏医疗的骨干。

1979年开始，支援西藏的力度进一步扩大。1984年，时任卫生部长崔月犁带领完整的西藏卫生工作调查队，历时半个月，对拉萨、日喀则、山南等地区10个县、35个医疗卫生单位进行了调查研究，提出以省份为单位的对口支援。

2015年8月，中央召开了第六次西藏工作座谈会，启动了医疗和教育领域人才“组团式”援藏，这是一种新的援藏模式。