重症行者翻译组 梁艳 译
背景
疾病控制中心及导管管相关性血流感染的预防指南推荐“成人中心静脉置管部位首选锁骨下静脉，而不是颈内静脉或股静脉”。然而，这个最受推崇的部位，不管是选锁骨上路还是选择锁骨下路，都存在着机械损伤（尤其是气胸）的风险。
超声引导下中心静脉置管，是实时引导，并非静态成像（间接引导），提高了静脉穿刺及置管的安全性和成功率。
在本文中，我们阐述一种新技术，在机械通气的患者中腋静脉通路的建立，它是胸廓外，超声平面内实时引导下进行的。
技术操作
操作前，将患者置于平躺仰卧位，头部自然居中位，左上肢掌心向上外展90度（图1,A）。超声探头上涂上耦合剂，用无菌保护套包裹超声探头及导线。
从上臂近端至腋窝处超声预扫描，同时探查腋动脉和腋静脉的长轴平面（图1，BC），注意用最小的压力来控制超声探头，避免把血管压瘪。然后用多普勒和/或彩色血流来评估静脉及动脉的通畅性。
第三步，操作者左手持超声探头，右手持带穿刺针的注射器在超声引导下对腋静脉进行穿刺，超声长轴图像平面内同时可见静脉腔及穿刺针（图2）。皮肤穿刺点尽可能靠近超声探头远端的短边上。当穿刺针触碰到静脉前壁时，在压力的作用下，静脉壁会出现下沉塌陷，因此，此时应快速进针。
当在腋静脉腔内观察到针尖的斜面时（一个白点），可以很容易地确定穿刺针在血管内的位置（图2C）。也可以通过回抽血液1-2ml来确认穿刺针的位置是在静脉内。当患者血压较低时，无搏动性血流出现并不能排除穿刺到动脉的可能。随后置J形导丝，导丝的位置也可能在超声实时下确认（图3，A-C）。也可以通过颈部超声探查来排除导丝进行左侧颈内静脉。导丝置入长度应限定在20cm，以避免引起心律失常。随后扩张皮肤穿刺点，用Seldinger技术置入导管。在输注任何液体之前，回抽确认导管远端是否在血管腔内，随后再用肝素盐水冲洗导管。导管置入深度为20cm。
当经过两位操作者分别进行两次穿刺都失败时，则中止经皮穿刺技术，改其它方法进行置管。在拔除导管时，缝合穿刺点，压迫数分钟，并盖上敷料。
图1,A肝移植术患者体位，B-C腋静脉超声预扫描。
图2，A 沿超声探头长轴插入穿刺针；B 超声视窗下可见穿刺针进行静脉；C 超声视窗下看到的血管内穿刺针斜面。
图3，A和B置入导丝，C超声视窗下可见静脉的导丝；D 把导管固定
结果
共纳入了59例需要静脉-静脉旁路循环的手术患者，其中51例是肝移植过程中进行的，8例是复杂肝切除的患者（表1）。采用的是15F导管，56例患者穿刺置管成功的，成功率为95%，其中穿刺1次成功的有51例，穿刺2次成功的有4例，穿刺4次才成功的有1例。还有3例患者的腋静脉通路经历了两次手术（首次肝移植，再次肝移植）。5例患者出现了相关并发症（发病率8.5%）。穿刺失败者3例（5%），都很顺利改换其它穿刺技术。2例误穿刺腋动脉（3.4%），通过局部按压止血后，重新穿刺，成功置入了腋静脉导管，且无其它并发症。导管错位率为0。术后观察90天未发现下述并发症：穿刺点感染，血肿，气胸，淋巴水肿，或神经损伤。与导管相关的90天病死率为0。
讨论
腋静脉穿刺置管术博取了锁骨下静脉的优点，同时又避免了锁骨下静脉穿刺所具有的气胸风险。由于穿刺点在胸膜腔体投影范围之外，与超声引导的锁骨下静脉穿刺相比，气胸这个并发症就轻而易举地避免掉了。此外，与锁骨下静脉穿刺相比，在误穿动脉的情况下，腋静脉穿刺点也有着较好的压迫止血条件。
虽然我们声称的是腋静脉穿刺，但与解剖学上的腋静脉相比，我们穿刺的实际只能算是腋静脉的大分支。
我们开发的这项穿刺技术，拓宽了中心静脉导管穿刺置管部位的范围，例如，当患者因颈部或颈椎受损需要保持头正中位时，有气管切开时，胸骨切开伤口未愈时，还适用于肿瘤、血液病患者，适用于肠外营养及留置透析导管者。若有需要，还可以同一病人身上重复穿刺。可能这里描述的腋静脉入路在降低感染率方面与锁骨下静脉相比尚无优势。然而，当患者还没有其它中心静脉通路时，这种无可争辩的潜在风险是可以接受的。对ICU医师进行腋静脉穿刺的培训、能力的培养是很有必要的。
结论
平面内，实时，超声引导下从腋窝处行腋静脉（或腋静脉的主要分支）置管，对于机械通气患者来说是安全、可靠的中心静脉置管备选途径。
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