急救后患者死亡，家属将医院告上法庭……

不接受患方意见，闹死你；接受患方意见，赔死你。“知情、同意、选择”，不是想选就能选……

作者｜刘严 清华大学玉泉医院

来源｜医脉通（ID:medlive）

可以选择治，还是不治？不能强迫医生怎样治！

案件回顾

高龄患者陈某，于2016年10月17日15:48分，患者因“意识障碍3日，再发半日”就诊于北京某知名三甲医院，诊断为：意识障碍待查、糖尿病高渗昏迷可能性大、脑血管病不除外、急性左心衰可能性大、心律失常、快速房颤、右束支传导阻滞、肺部感染、吸入性肺炎可能性大、摔伤、右肱骨头骨折、头皮血肿、下肢皮肤多处擦伤、2型糖尿病、慢性肾功能不全急性加重、急性肾损伤。

入院后，医方向家属交待病情，告病危，并予心电监护、吸氧、完善相关辅助检查、降压、扩血管、补液、降血糖等治疗，对右肱骨骨折给予制动。

• 2016年10月18日，医方考虑患者肺部感染可能，给予吸痰、抗感染治疗。

• 2016年10月19日至2016年10月23日，医方继续给予心电监护、吸氧、降压、扩血管、补液、降血糖、吸痰、抗感染等治疗，并给予利尿、白开水鼻饲、瑞代鼻饲、补充白蛋白等对症支持治疗。

• 2016年10月24日17:20，患者突发呼吸、心跳骤停，医方给予静脉注射肾上腺素，经抢救无效，患者于2016年10月24日17:28死亡。

患者子女三人将医方诉至法院，要求：

1.判令医方承担侵害知情同意权的责任；

2.判令医方出具诊断依据和实际用药清单并如实说明医疗措施；

3.判令医方因拒绝提供与纠纷有关的病历（实际用药）资料、强迫三原告起诉等态度行为进行赔礼道歉；

4.判令医方按照北京市医保规定结算医疗诊治费用；

5.判令医方赔偿三原告死亡赔偿金3000元、护理费2000元、精神损害抚慰金5000元；

6.判令医方承担本案诉讼费、鉴定费。

根据患方描述，患者因摔伤3日不方便转运才呼叫了999送至医院，救护车随诊医生在为患者测量血压、血糖后，认为血糖太高立即要给患者输液，家属解释是因为刚进食未服降糖药导致的，拒绝输液，明确指出去医院就是照X光片检查摔伤。

患方指出，救护车随诊医生在家属拒绝输液后在途中不停的大声咆哮，对患者情绪和精神造成恶劣影响。医方接诊后，不顾家属反复说明患者就医目的是诊治摔伤，当着患者的面说患者病危，借此要求将患者送抢救室。家属拒绝送抢救室，在按医方要求签署几份同意书后，医方才开始同意为患者做X光片、CT等检查。检查结果为右肱骨头骨折和脑部外伤。在患方明确表示只治疗骨折，不要输液用胰岛素的情况下，医方为患者输注大量液体及胰岛素。

患方认为，医方在患者留院观察期间未尽注意义务，为患者输液用药量不符合为高龄患者输液的一般医疗常规，对患者呼吸、血压、心率等指标异常未尽任何积极注意及救助义务，以致医方没有发现患者呼吸骤停，没有进行及时抢救。在家属希望医方说明为患者诊疗、用药等诊治情况时，医方无理拒绝履行告知义务、拒绝提供相关医疗资料，强硬迫使家属起诉等行为均违反了相关法律法规的规定。

医方对患方的意见表示异议，指出医方的医疗行为是没有错误的，患者入院的一系列检查都显示患者是病危状态，医方应根据患者的状态进行治疗。医方并未强迫患者进行治疗，对患者进行治疗是出于治病救人的人道主义精神。因此，医方无过错，不同意患方的诉讼请求。

法院委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定意见书指出：根据主诉、病史、体格检查、辅助检查等作出的诊断符合诊疗规范。

入院时，患者血压达192/100mmHg，医方给予降压、扩血管治疗符合诊疗常规。入院时，患者呈嗜睡状态，血糖达34.3mmol/L，结合其糖尿病病史，医方考虑为糖尿病高渗状态可能性大，并给予降血糖、补液、纠正电解质紊乱等治疗符合诊疗常规。由于患者高龄，基础疾病多，一般状况极差，且存在意识障碍、生命体征不稳定，不适宜对其右肱骨骨折采取手术治疗方案，入院后医方对其右肱骨骨折给予制动符合诊疗常规。入院时，患者体温37.6℃，血常规示白细胞增多，入院后持续发热，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，医方考虑肺部感染，并给予吸痰、抗感染治疗符合诊疗常规。入院后，患者尿量偏少，血肌酐进行性上升，医方考虑感染、心功能不全、肾灌注不全等因素相关，并给予适当补液、利尿等对症治疗符合诊疗常规。患者突发呼吸、心跳骤停后，由于患者家属拒绝胸外按压、气管插管、呼吸机辅助通气、深静脉置管，且患者系心脏电活动消失，非可除颤心率，故医方仅给予肾上腺素静脉注射亦符合诊疗常规。

但医方存在病历书写不规范的过错：

1.无2016年10月23日、2016年10月24日长期医嘱；2.临时医嘱中均无执行时间及护士签字。患者死后未行尸体解剖，其具体死亡原因无法确定，仅能根据现有病历材料对其死亡原因进行推断。根据现有病历材料分析，患者符合因高血糖高渗状态、肺炎导致感染中毒性休克、呼吸、循环衰竭死亡。患者死亡系其自身疾病进展所致，与医方的诊疗行为不存在因果关系。医方的过错（病历书写不规范）与患者死亡亦不存在因果关系。

最终，法院根据鉴定结果判决驳回患方的诉讼请求，案件受理费25元、鉴定费12000元由患方自行承担。医疗服务合同并非普通合同！

医疗服务关系具有民事合同的基本特征，包含了要约与承诺，医患双方权利义务的对等性、平等性、等价有偿性等特征，因此医患关系属于医疗服务合同关系。很多患者认为自己是消费者，既然与医院之间建立了服务合同，医院就要给看好，要根据患者或家属的要求进行服务。于是，当有了不满意、不顺心的情况，就投诉、索赔。但实际上医疗服务合同与普通合同不同。

本案中，法官在判决书的最后有这样一段话来解释医疗服务合同：

患者与医院之间存在医疗服务合同关系，但该法律关系不同于一般的服务合同法律关系。由于医学是经验科学，临床医生高超的诊疗水平建立在医学理论和丰富的临床经验基础上，故医疗行为具有高度科学性、专业性。因此，就决定了患者在选择就医后，即应遵守相应的诊疗规范及诊疗秩序，不能随意的以自身意志为准。当然，这并不否认患者有知情同意权，但并不能对知情同意权随意进行扩大解释。

医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。提供医疗服务的一方当事人通常是医疗机构或医务工作人员，称为医方；接受医疗服务的一方当事人是患者，称为患方。合同的标的是人的生命、健康和身体利益，合同履行的主要内容，是医务人员实施医疗行为和患者接受医疗行为，合同履行的特点，具有技术性、风险性、未知性和伦理性。

由于医疗服务具有其特殊性，性命攸关、内容专业、结局不确定，因此需要具有专业资质的人员提供医疗服务，也就是说医疗服务合同对提供医疗服务的主体具有资格限制性。当患方挂号就诊或办理住院手续后，双方的服务合同就建立了。由于医疗服务具有高度专业性，医方在履约过程中具有高度裁量权，通常不需要按照患方的要求和指标来履行义务。但患方对疾病的病因，诊断方法、治疗原则以及可能的医疗结果有“知情权利”，对于特殊检查、特殊治疗等相关问题还有决定权。

作为一种特殊的非要式合同，医疗服务合同的要约不一定是具体的、明确的，更多地是强调从法律及伦理的角度医方所应承担的附随义务及后合同义务。简单来说，医疗服务合同可以是具体的明确的，比如美容整形合同，明确要约了整形部位、手术方式等。而大部分患者就诊，对于诊断、治疗、预后都是不确定的，因此合同更多地是要求医方履行诊疗义务、告知义务、谨慎注意义务、保密义务等，而患者也有义务提供真实的病史、配合医方完成诊治。

“知情、同意、选择”，不是想选就能选

在强调“自主决定权”的今天，患方“知情同意权”被过度放大了。很多患者或家属高呼着“我们有知情同意权”，对医生的诊疗方案指手画脚。实际上，患方的决定权是有限制的自主。

自主决定权，是指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。

从我国相关法律法规的规定来看，患者的自主决定权主要包括以下内容：
1.有权自主选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员。 2.有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务，但在特殊情况下，如患者生命危急、神志不清不能自主表达意见可由患者家属决定。 3.有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗，并有权知道相应的后果。 4.有权拒绝非医疗性活动。 5.有权决定出院时间。但患者只能在医疗终结前行使此权利，且必须签署一项声明或说明，说明病员的出院与医疗单位判断相悖。 6.有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论病情。 7.有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能的情况下，应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的决定。 8.有权享受来访及与外界联系，但应在遵守医院规章制度的基础之上。 9.有权自主决定其遗体或器官如何使用。 10.其他依法应由患者自主决定的事项。

患方的决定权主要表现在：“有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务”，“有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗”。前提是，医疗服务、检查、治疗等方案都是医生提出来的。

医生的诊疗方案是需要符合诊疗常规、临床指南、技术规范要求的，而患方只能接受或不接受，而不能任意提出诊疗方案强迫医方接受。特别是在急危重症抢救时，有创的抢救方式需要知情同意，而药物治疗方面只能是选择抢救还是不抢救，而不能选择用这个药还是那个药（涉及到特殊用药除外）。

因此，医方在患方对诊疗方案提出意见、建议、要求的时候，需要注意以下几点：

1. 医方实施的诊疗方案必须要符合诊疗常规，坚持底线不放松； 2. 医方提出的特殊治疗、特殊检查、有创性操作需要患方书面知情同意，签字为证（无论同意或不同意）； 3. 患方提出违反诊疗常规的要求要坚决拒绝； 4. 在危及生命的情况下，医方要积极抢救，患方如果放弃治疗，需要在完善相关手续后再停止，并尽快离院； 5. 未交费，不是医方不积极治疗的借口，只要患方没有放弃，就一定要根据诊疗常规积极检查、诊治。

本案中类似的家属并不少见，常见于高龄患者、多个子女、经济能力有限、赡养意愿不强，常常会引起纠纷。笔者对此曾很头痛、很无奈，多年之后也就见怪不怪了，沟通几句就能明白家属的态度。往往质疑诊疗方案，大呼小叫地要求这个、拒绝那个，但又誓死不签字，就是想达到患方态度上“不抛弃、不放弃”，实际上限制医方诊疗行为达到节省费用的目的。不接受患方意见，闹死你；接受患方意见，赔死你。笔者一般的做法是，该说清楚的问题说清楚，能选择的诊疗方案摆在面前，要不就选，都不选就放弃，签字走人。不选择、不放弃、不签字，那就按照常规诊治。 问题多变、家属多样、要求花样翻新，但只要坚持原则、守住底线、履行义务，一切问题都会找到解决的方案。 本期案件来自于北京法院审判信息网 http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100879315700&n=9

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