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房性心动过速的心电图诊断与鉴别

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  来源:临床心电学杂志/北京大学第一医院

  长 RP 心动过速中,房 性心动过速(房速)最为多 见,掌握各种长 RP 心动过速的心电图特征是正确诊 断房速及定位的基础。
一. 房速的诊断及鉴别心动过速时 P 波形态 及 PR 间期的改变对识别房 速有重要帮助。 窦性心动过 速时的 P 波与窦性 P 波形态一致。 P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立,aVR 导联倒置, V1、V2 导联可以倒置,但 V3~V6 导联直立。 与其他几 种长 RP 心动过速鉴别时应注意以下几点。 (1)起源于界嵴的房速: 解剖学上,界嵴头端与 窦房结紧邻,且存在组织学交汇,心电图很难鉴别起 源于高位的界嵴房速与窦性心动过速。 (2)起源于心房底部的房速: 需要与其他下壁导 联 P 波倒置的心动过速相鉴别。 如果窦速时 PR 间期 正常,则心动过速时 PR 间期 <0.12s 可以除外房速; PR 间期 >0.12s 可以除外交界性心动过速。 (3)起源于房间隔后下部的房速: PJRT 逆传旁 路的心房插入点多位于后间隔,而 FS- AVNRT 的心 房逆传激动常最早出现在冠状窦口附近,因此起源 于房间隔后下部房速的心电图表现很难与上述两种 心动过速相鉴别。 此时,RP 间期是否恒定有一定的 鉴别诊断价值,房速时的 RP 间期可能会出现一定的 波动,而 PJRT 或 FS- AVNRT 的 RP 间期很少波动, 因其折返路径相对恒定。

  二. 房速的定位诊断1. P 波形态初步判断房速的起源(1)Ⅰ、aVL和 V1导联 P 波极性: V1导联 P 波正向 提示起源于左房,而 aVL导联 P 波正向提示起源于右 房,Ⅰ导联 P 波正向同样提示激动起源于右房,但Ⅰ导 联 P 波在等电位线或负向判断左房房速的敏感性不高。 (2)Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波极性: P 波在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联均正向,提示房速源于心房上部; P 波负向则提示房速起源于心房下部; P 波在Ⅱ或Ⅲ导联呈等 电位线或负向,aVF 导联呈正向提示房速起源于心 房中部。 如果Ⅱ导联 P 波正向,而Ⅲ导联 P 波负向, 提示起源点偏右,反之则偏左。 此外,aVR 导联和其他胸前导联 P 波的极性也 可协助我们判断房速的起源。 还需强调的是,应将心 动过速 P 波形态与窦性 P 波进行对比。 因为如果窦 性 P 波形态已有改变,单纯分析心动过速时的 P 波 形态可能做出错误的判断。
2. 特殊起源部位房速(1)界嵴起源的房速: ①起源点多位于界嵴上 1/3,aVR 导联 P 波负向是其重要的表现,借此可与 起源于三尖瓣环和间隔部的房速鉴别; ②右上肺静 脉与界嵴上部临近,起源于这两个部位房速的心电 图表现相似。 心动过速时,如果 V1 导联 P 波由正负 双向(窦性)变为正向,则支持右上肺静脉起源房速。 (2)房间隔起源的房速: 房间隔是仅次于界嵴的 右房房速好发部位,此时左右心房常同时激动,P 波 时限较短。 ①V1 导联 P 波双向或负向,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导 联 P 波均呈正向时,提示前间隔房速; ②V1 导联 P 波 双向或负向,而 2 个以上下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)导联 P 波 负向时,提示中间隔房速; ③V1 导联 P 波正向,Ⅱ、 Ⅲ、aVF 导联 P 波均呈负向时,提示后间隔房速; ④ 心电图很难鉴别房速具体起源于左或右侧房间隔。 (3)肺静脉起源的房速: 主要见于上肺静脉,特 别是左上肺静脉。 心电图 P 波在 V1 导联正向,aVL 导联负向,Ⅰ导联低平,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联正向。 需要 注意一下几点: ①起源于右上肺静脉房速的 P 波与 界嵴上部房速的 P 波形态相似,容易误诊; ②aVL 导 联 P 波明显正向是右肺静脉起源房速的特征性标 志,以此可与左上肺静脉房速鉴别; ③下肺静脉肌袖 的心房插入点变异较大,心电图很难判断下肺静脉 起源的房速,且目前研究显示,同侧上、下肺静脉起 源房速的 P 波形态可能差异不大。 (4)冠状窦口起源的房速: 具有后间隔房速的特 点,P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联负向,aVL 和 aVR 导联正向,Ⅰ导联呈等电位线或低幅正向波,胸前导联 P 波 由右向左逐渐移行为负向。 (5)瓣环起源的房速: 胸前导联 P 波以负向为 主,分析 V1 和 V5、V6 导联 P 波极性有助于瓣环起源 的判断。 ①P 波在 V1 导联正向和 V5、V6 导联负向提 示二尖瓣游离壁起源的房速; ②P 波在 V1 导联负向 和 V5、V6 导联正向提示三尖瓣游离壁起源的房速; ③P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联极性的变化可以定位瓣环 起源的高低。 (6)心耳起源的房速: P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均 呈正向,Ⅰ、aVL 和 V1 导联 P 波形态可以帮助判断 起源于左心耳还是右心耳。 (7)无冠窦起源的房速: P 波在 I、aVL 导联呈正 向,V1、V2 导联呈负正双向,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈负正 双向,其与起源于希氏束旁的房速很难鉴别。三. 房性心动过速机制的判断长 RP 心动过速发作前后及终止前后心电图的 动态变化将有助于判断心动过速的发生机制,同时 对房速的鉴别起到辅助作用。1. 温醒现象自律性增高的心动过速具有典型的温醒现象, 即心动过速发作时逐步加快,而终止时逐步减慢。 ① 低位房速与 PJRT 和 FS- AVNRT 鉴别: 如心动过速 发作与终止出现温醒和冷却现象,基本排除 PJRT 和 FS- AVNRT; ②房速与窦速鉴别: 房速的温醒现象仅 持续 3~4 个心动周期,而窦速时该过程往往在 30s 以上。 2. 突发突止 触发和折返机制引发的心动过速均呈“突发突 止”的特征,仔细辨别诱发心动过速早搏的配对间期 与早搏至心动过速发作时的期前刺激后间期的相互 关系,可以判断心动过速的发生机制。 如果配对间期 和期前刺激后间期成反比关系,提示心动过速系折 返机制所致,反之则为触发机制。 总之,射频消融已成为房速的主要治疗方法之 一,术前心电图分析成为提高手术成功率和减少 X 线曝光时间必不可少的环节。 术前详尽地分析心电 图有助于初步判断房速的起源和发生机制,进而制 定相应的消融策略。 然而,由于 P 波振幅较小,多种 因素可以干扰心电图判断的准确性,加之解剖部位 相邻起源的房速的心电图表现有很大相似性,因而 定位诊断的准确性有限。 临床医生不能完全依赖心 电图诊断,还应结合心腔内电图进行详细的分析和 判断,此点需要切记。

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