“我经历过术中知晓！此生难忘！”
作者丨张卉颖
来源 | 医学界
大家有没有看过一部叫《Awake》的电影？又译作夺命手术、索命麻醉。
电影讲述的是男主角克莱在做心脏移植手术时，以为自己被麻醉可意识非常清晰，甚至感觉胸骨被劈开准备手术，不过身体完全不能动弹，于是听到了医师/好友杰克与护士/女友萨曼莎之间的阴谋，最后留下了严重创伤后应激障碍（PTSD）的故事……
这种全身麻醉下的患者在术中有意识并且在术后可以回忆术中手术相关事件场景的状态，叫做术中知晓。
1846年10月，WilliamMorton成功地为GilbertAbbott进行了乙醚麻醉下的颈部血管瘤切除手术，以吸入麻醉揭开了近代麻醉学的开端，后人为纪念此事件，将当时演示的场景麻省总医院圆顶礼堂定为乙醚屋（Ether Dome）。上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓。
近年来，全身麻醉术中知晓引起愈加广泛的关注，源于欧美国家发生的多起相关的诉讼索赔、患者自杀等，国内亦有因此导致医疗纠纷的报道。Helwani等回顾文献表明[1]，目前术中知晓发生率在美国平均为0.12%，心脏和产科手术可达1%～2%以上。
“我经历过术中知晓，此生难忘！提前醒来！人的大脑意识醒着的，身体手脚动弹不得、眼睛用力睁不开、嘴巴插着腹腔镜打气的导管，鼻子也罩着东西，无法自主呼吸，觉得憋气，可以听到周遭医护聊天和她们缝针的牵扯感，我想说我醒啦！我醒啦！我早醒啦！我听得到你们讲话！十分强烈的濒死感！此后的多年来，我经常做噩梦，睡眠质量大幅度下降，我再也不穿高领衫之类会包住脖子的衣服，那让我感觉窒息……”
这是一名接受腔镜异位妊娠手术中发生术中知晓的患者术后的自述。研究表明，69%发生过术中知晓的患者会遗留不同程度的PTSD[2]。
创伤后应激障碍（PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。
如何判断发生了术中知晓？
部分患者对某种麻醉药物的阈值比较高，正常用量可能不足以使其丧失意识，有的手术有大出血风险，麻醉医生会尽可能减少可能使血管扩张的麻醉药剂量来保证患者的安全。大部分术中麻醉深度减浅的患者会在术中监护中发生血压增高、心率加快等反应。值得注意的是，部分病例术中高血压和心动过速的发生率仅为15％和7％[2]，且没有出现浅麻醉的常规征兆。
目前主要在术后根据Brice和Moerman所提出的方法进行随访[3]。
对所有患者都应询问：
⑴你在手术室入睡前记起的最后一件事是什么？
⑵你清醒后记起的第一件事是什么？
⑶你能记起术中发生的任何事情吗 ？
⑷你做梦了吗？
⑸手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什么？
经过上述提问，患者能回忆起从麻醉诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任何事情即可确定为外显记忆，即发生术中知晓。
为什么会发生术中知晓？
全麻中的知晓包括外显记忆（陈述性记忆）和内隐记忆（非陈述性记忆）。外显记忆在信息储存和读出阶段均有意识参与。麻醉中内隐记忆的存在，对术中事件无有意识的回忆，但术后心理学试验可以测出有内隐记忆存在。
术中知晓的影响因素较为复杂，多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素仅限于患者年龄、性别、术前病情分级，麻醉药物应用的用量、追加时间、药物配伍等。但是像既往中枢神经系统病史、手术麻醉史、中枢神经系统用药史、麻醉性镇痛药物用药史、手术类别、全麻方法等同样会产生影响。这些因素目前尚没有全面而肯定的研究结论，无法达成共识性的意见，对提高临床工作的质量形成了障碍。
有些手术比较容易出现术中知晓，例如心脏手术和严重创伤手术，一般患者在这些手术中失血量较大。在这些手术中，麻醉师为了保证患者的血流量稳定，会有意减轻麻醉程度。另长期吸烟、酗酒、吸毒或严重肥胖的患者对麻醉药的敏感度也比其他人小，更易出现术中知晓。
如何防治术中知晓？
针对术中知晓，早在2005年，美国麻醉医师学会（ASA）出台了：《关于术中知晓和脑功能监测的指导意见》(Practice Advisory forIntraoperative Awarenessand BrainFunctionMonitoring)[4]。大样本临床研究显示双频谱指数(BIS)全麻中监测能降低知晓的发生率，并认为可以降低5倍发生术中知晓的风险，使其在40~60的范围内，基本可保证全身麻醉中的意识消失状态。
有文献提到[5]，“独立前臂技术（IFT）”可能是一种标准，其方法是在使用肌松药之前，在患者上臂绑以止血带气囊，充气压高于收缩压，如果患者知晓，就会活动手指，或紧握研究者的手指，这提示患者仍然处于知晓状态。在施行IFT技术时，利用听觉诱发电位（AEP）及脑电双频指数（BIS）综合评估。但由于手术刺激不同、患者个体化影响等，该技术成功率并非100%，不能说明在手术刺激下这些数值仍然可靠。
在5,000,000例以上全麻患者使用BIS监测的结果表明，83例认为可能存在术中知晓，需进一步分析，发生并大致为1／1,000,000。此83例患者中48例（59%）BIS大于65时出现术中知晓；而10例患（12％）出现知晓当时并未使用BIS；剩余的病例或者不能被确定或者尚未确定有术中知晓发生。
此结果表明，即使术中知晓的发生率很低，BIS检测仍与术中知晓有一定的相关性。
有研究者担心将BIS监测泛泛地不加选择的使用，有可能导致术中知晓发生率上升。曾有个案报道，一例患者发生术中知晓时的BIS值为47，而在复查BIS储存纪录时，发现术中知晓时的BIS值在70以上[6]。目前的研究显示，术中知晓的发生率并无上升，在美国、澳大利亚、瑞典等国家正在对BIS监测进行多中心研究，试图阐明BIS监测与全麻下术中知晓的关系。
下述措施可能对预防术中知晓有所帮助：
对术中不能避免浅麻醉的实施情况（如心内直视手术、创伤手术、剖宫产等），可事先告知患者术中可能发生知晓；
避免完全的肌肉松弛，除手术需要，一般应保持四个成串刺激监测在最低限；
始终使用足够量的吸入或静脉麻醉药；
血麻醉药物浓度监测；
BIS/AEP监测；
困难插管时需重复给予诱导药物；
停止笑气吸入时应拮抗肌松药残余作用；
在减少麻醉药用量时（如急性血容量不足）应告知患者；
同样当停止麻醉用药时，也应告知患者使之安心；
使用遗忘作用强的药物（尤其在浅麻醉时需要）；
利用耳塞以减少声音刺激可能造成的术中知晓。[7-8]
已有的相关研究仍不能对术中知晓发生率及影响因素有明确统一的认定，现有的AEP、BIS等麻醉深度监测设备和指标都不够全面。现有的干预因素和监测手段究竟能够多大程度上降低知晓的发生率，也无法全面评价。
延伸阅读
实习医生格蕾（Grey’s Anatomy ）中的“术中清醒”
《实习医生格蕾》里的黑人女主任Miranda Bailey跟她的麻醉医生老公就是这么认识的：全麻手术中麻醉医生在翻杂志，Bailey说干麻醉真轻松手术就坐边上玩手机看杂志就好了，这时候患者突然坐起来了（omg）。
于是Bailey激动地把他骂了一顿，然后麻醉医生就去查了这个患者的血，发现有一个指标特别高——P450酶。
细胞色素P450（cytochromeP450或CYP450，简称CYP450）代表着一个很大的可自身氧化的亚铁血红素蛋白家族，属于单氧酶的一类，因其在450纳米有特异吸收峰而得名，人类肝细胞色素P450酶系中至少有9种P450与药物代谢相关。这种患者肝脏代谢特别快，所以术中醒了，但是他的肌松药也代谢了所以不是术中知晓而是清醒得快。与术中知晓不同的是，此类患者不会像术中知晓患者那样遗留PTSD。
参考文献
[1] Helwani, Mohammad A.,Saied, Nahel N..End-tidal anesthetic concentration audible alert setup to minimize intraoperative awareness[J].Journal of clinical anesthesia,2015,27(1):87-89.
[2]Mashour,G.A.,Avidan,M.S..Psychological trajectories after intraoperative awareness with explicit recall[J].Anesthesia and Analgesia: Journal of the International Anesthesia Research Society,2014,119(1):1-3.
[3]Stefan Franke,Max Rockstroh,Thomas Neumuth.Context-awareness for control consoles in integrated operating rooms[J].Current Directions in Biomedical Engineering,2018,4(1):291-295. DOI:10.1515/cdbme-2018-0071.
[4]Levy,N..The harm of intraoperative awareness[J].Journal of medical ethics,2014,40(10):660-661.
[5]Tanja Laukkala,Seppo Ranta,Johanna Wennervirta, et al.Long-term Psychosocial Outcomes After Intraoperative Awareness With Recall[J].Survey of anesthesiology,2015,59(1):43-44.
[6]Mashour, George A.,Kheterpal, Sachin,Tremper, Kevin K., et al.Alerting thresholds for the prevention of intraoperative awareness with explicit recall A secondary analysis of the Michigan Awareness Control Study[J].European journal of anaesthesiology,2015,32(5):346-353.
[7]Doss,E.L.,Potter,M.B.,Chang,D.F..Awareness of intraoperative floppy-iris syndrome among primary care physicians[J].Journal of cataract and refractive surgery,2014,40(4):679-680.
[8]孙豪,董沙沙,刘伟.预防全麻术中知晓的研究进展[J].转化医学电子杂志,2018,5(3):55-58. DOI:10.12095/j.issn.2095-6894.2018.03.012.
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