脑小血管病与认知功能障碍：病灶虽小，影响巨大！

　　卒中后认知障碍是什么？脑小血管病怎样影响着认知功能障碍？来听听专家怎么说！

　　报道专家 |复旦大学附属华山医院 郁金泰教授

　　复旦大学附属华山医院崔梅副教授

　　复旦大学上海市第五人民医院 吴丹红教授

　　整理 | Dorothy

　　来源 | 医学界神经病学频道

　　脑小血管病在近年来得到了越来越多的关注，脑血管病相关的认知障碍也得到了人们越来越深入的认识。

　　刚刚结束的上海东方神经病学会议上，三位专家就卒中后认知障碍（PSCI）、脑小血管病负荷在卒中后认知障碍中的作用，以及脑小血管病相关的认知障碍发表了精彩的演讲。

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　　新领域，新问题，新挑战：谈PSCI

　　复旦大学附属华山医院的郁金泰教授总结了目前有关PSCI的临床研究现状以及挑战。他指出，近年来关于卒中后认知障碍的研究呈爆发式增长，这个相对较新的领域，给我们带来了许多机遇与挑战。

　　PSCI指的是卒中后达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。因为卒中后早期可以出现认知受损，所以对于PSCI的诊断至少要在3-6个月后进行。

　　PSCI的诊断

　　如果卒中发生短期（3-6个月以后）出现认知障碍，可称为早发型PSCI；

　　而有些患者虽在卒中后未发生早发型PSCI，但后期发生痴呆的风险显著增加，这部分患者称为晚发型PSCI。

　　PSCI的发病率很高，在30%-60%之间。首次发生卒中的患者，每10例中就有一例可能发生痴呆；复发卒中的患者，每3例就有一例发生痴呆。

　　所以，对于PSCI来说，预防大于治疗。目前国际指南推荐对所有卒中患者进行认知和情感评估。郁教授也指出，认知评估应作为临床实践和卒中研究中的常规部分。

　　某些因素和PSCI发生的风险相关，比如年龄大、受教育程度低、早期血压过高或过低、大动脉和前循环的完全梗死、非腔隙性皮质梗死等。影像学上，全脑萎缩、颞叶内侧萎缩、慢性腔隙灶、白质高信号等，都与PSCI可能相关。

　　目前尚无PSCI有效的治疗方案。有研究表明多奈哌齐可能在一定程度上延缓认知下降。但是，关于PSCI还有许多问题待解决，如PSCI的预测工具、早期筛查与诊断标准的确立、三级预防、治疗药物的选择等等。

　　需要注意的是：
　　由于卒中常常发生在老年人身上，有些人可能原本就伴有不同程度的认知功能下降，对患者病前认知状态的评估，可能也会影响到患者的诊断和治疗。

　　02

　　同样的梗死灶，为何他发生了PSCI？

　　脑小血管病在作怪！

　　复旦大学附属华山医院的崔梅副教授通过两个精彩病例阐释了脑小血管病基线负荷在PSCI中的作用。

　　两位患者均为男性，70余岁，年龄相仿，病灶部位类似，均诊断为急性脑梗死，NIHSS评分均为2分。他们在急性期均存在轻度认知功能下降。

　　但是，在6个月时对两位患者进行随访，可见病例2的病人认知水平逐渐恢复到正常，而病例1的病人认知较6个月前仍有下降，以执行、语言为主。病例2已经达到了PSCI的诊断标准。

　　两位患者为何预后不同？基线脑小血管病的影像学表现或许能给出答案。

　　病例1的影像学检查结果可见广泛的白质高信号(WMH)和多发脑微出血灶(CMB)，而病例2不存在基线小血管病的影像学征象。一年随访期时，病例2的认知功能障碍仍在加重，DTI成像显示弥漫性的白质脱髓鞘损伤，而病例1没有此类损伤。

　　崔教授指出，PSCI认知功能障碍持续进展的原因和AD不同：
　　其主要原因是卒中后继发的轴索损伤，而不是异常蛋白在脑中的沉积。脑小血管病导致的基线脑储备能力的下降也是PSCI持续进展的原因之一。

　　因此回到刚刚的两个病例上来，两个病人的差异正在于基线脑小血管病的负荷。基线储备能力下降的情况，再叠加一次卒中的应激事件，继发的轴索损伤，均可能是病例2PSCI的原因。

　　腔隙性梗死对脑功能的影响会发生在卒中后很长一段时间内。随着时间推移，腔隙性梗死对PSCI的作用更加明显。WMH可能通过影响执行、记忆等多个方面增加PSCI的风险。皮层下小梗死灶患者PSCI风险增加1.1倍，而如果同时伴有WMH，其风险可增加至11倍。

　　此外，微出血、扩大的血管周围间隙和CSVD评分均与PSCI有关。

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　　脑小血管病：

　　病灶虽小，影响全局，需综合考虑！

　　复旦大学上海市第五人民医院的吴丹红教授主要阐述了脑小血管病所致的认知障碍。脑小血管病主要指的是脑穿支动脉、毛细血管、小静脉病变引起的脑白质和灰质病变，可以导致认知、神经、精神及自主神经功能的障碍。

　　脑小血管病的影像学表现主要有7大类：
　　急性脑梗死或出血、腔隙、WMH、CMB、血管周围间隙(PVS)、脑微梗死和脑萎缩。

　　吴教授主要分析了WMH、CMB、PVS和腔隙与认知功能障碍的关系。

　　WMH是指磁共振T2、FLAIR上的高信号，多位于皮层下及侧脑室周围。

　　对基线状态下认知功能正常的患者的随访表明，WMH的体积加速增大早于认知障碍出现10余年，故WMH的增加可用于早期明确认知功能障碍的风险。在调整了年龄、性别、教育程度等因素后，WMH体积仍是认知功能下降的预测因素。

　　CMB是微小血管的出血，与脑血管淀粉样病变或脑血管动脉粥样硬化有关。脑微出血表现为多种类型的认知障碍。有研究表明，CMB＞4个即可有认知功能下降表现，颞叶微出血表现为执行功能、信息处理、记忆功能的下降，而其他部位的微出血与信息处理和运动速度减慢有关。

　　基底节区的PVS可能与动脉粥样硬化有关，半卵圆中心的PVS可能和淀粉样病变有关。研究表明，半卵圆中心的PVS和阿尔茨海默病（AD）的诊断呈独立相关，而基底节区的PVS与AD诊断呈负相关，所以PVS在AD和皮层下血管性认知障碍中具有一定的鉴别诊断价值。

　　腔隙是指脑深部白质或灰质富含脑脊液的腔隙，可能由既往的急性腔隙性梗死转化。有研究表明，腔隙的数量、总体积与执行功能、工作记忆、处理速度和情景记忆负相关，腔隙数量和体积的增加是认知功能下降的独立危险因素。

　　脑小血管病位于脑深部，它们的病变影响着整个大脑网络。DTI和DTT成像发现，脑小血管病患者的全脑网络集成和局部脑网络分布均有下降，这种大脑网络的连通性受损与认知障碍有关。

　　所以，脑小血管病是痴呆、认知功能减退的重要因素，对整个大脑的结构和功能都有影响。讲者认为，当研究脑小血管病时要有全局意识，要从多个角度综合思考。

　　本文内容综合整理自第8届东方神经病学会议。