哪些药物具有肾毒性？

　　肾

　　病

　　用

　　药

　　他人关心你飞的有多高

　　我们关心你的身体好不好

　　肾病系列科普六

　　哪些药物具有肾毒性？

　　药物是把双刃剑，产生治疗作用的同时，也可能会带来毒副作用。人体肾脏的血流非常丰富，多数药物在肾中的浓度相对较高，或通过肾脏排出体外。由此，肾脏就成了药物不良反应重点“照顾”的对象。首先，通过几个病历来向大家举例说明实际临床中的肾损害情况：

　　01

　　药物性肾损害病例

　　1、患者刘某，男，40岁，以往肾功能正常。体检发现高尿酸血症，服用别嘌醇（每次100mg，1天3次）治疗。2个月后患者出现高热，全身出现红色皮疹，伴瘙痒，同时还出现严重的肾损害，经血液透析治疗后肾功能逐渐好转。经基因检测证实，由别嘌醇超敏反应引起。

　　用药提醒：高龄、肾功能不全、以往使用过氢氯噻嗪或吲达帕胺并且初始剂量大于200mg/d的人群服用别嘌醇片容易出现超敏反应，引起肝、肾损伤。建议以上高危人群服用别嘌醇片前先做基因检测，阳性则避免服用；阴性者也应从小剂量开始服药，同时肾功能不全患者应减少剂量。

　　2、患者谢某，男，68岁，以往肾功能正常。因痛风急性发作，自行服用双氯芬酸钠缓释片（每次75mg，1天2次），3天后出现恶心、呕吐，尿量减少，血肌酐升高至635μmol/L。考虑由双氯芬酸钠引起的急性肾损伤，停用药物后，患者肾功能逐渐好转。

　　用药提醒：老年、慢性肾功能不全、呕吐或腹泻等人群在使用吲哚美辛、双氯芬酸等非甾体抗炎药时，更需警惕急性肾损伤的发生。

　　3、患者郭某，男，76岁，以往肾功能正常。为排除急腹症做增强CT，使用碘海醇35g（造影剂），2天后出现尿量减少，血肌酐和尿素氮明显升高。考虑为碘海醇引起的急性肾功能损伤。

　　用药提醒：老年（尤其是70岁以上）、造影前已有肾脏病（尤其是糖尿病肾病）、脱水状态（呕吐或腹泻）、同时使用非甾体抗炎药、使用高渗（如泛影葡胺）或低渗造影剂（如碘海醇）、造影剂剂量大是导致造影剂肾病的危险因素。

　　02

　　常见肾毒性药物及注意事项

　　（一）非甾体抗炎药及解热镇痛药（如吲哚美辛、双氯芬酸和布洛芬等）

　　此类药物在发热、头痛、骨关节疾病和慢性疼痛中的初、中度疼痛广泛使用。

　　防治要点：

　　1、避免长期使用。

　　2、对于慢性疼痛、关节炎等需长期服用或反复用药的人群，应在医生和药师指导下用药，避免自行购买使用。

　　3、用药期间定期检查尿常规和肾功能，及早发现和治疗。

　　（二）万古霉素

　　用于耐药金黄色葡萄球菌严重感染的治疗。

　　防治要点：

　　1、在医生和药师的指导下，仅在必要时使用。

　　2、使用过程中监测血中药物的浓度，预防肾损伤的发生。

　　（三）氨基糖苷类（如庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星等）

　　对多种细菌有较强的杀菌作用。

　　防治要点：

　　1、严格掌握用药适应证，尽量选择其他肾毒性小品种，高危人群避免用药。

　　2、对于必须使用的患者，控制疗程，一般不建议超过两周。

　　3、肾功能正常且稳定的患者，应把总剂量一天一次给药，不应分成一天多次给药。

　　（四）两性霉素B

　　用于全身真菌感染的治疗。

　　防治要点：

　　1、如果疗效相似，优先选用氟康唑、伏立康唑或卡泊芬净等肾毒性小的药物替代。

　　2、如果病情需要使用，建议选用两性霉素B脂质体，肾毒性更小。

　　3、控制剂量，缩短用药疗程。

　　（五）阿昔洛韦

　　用于单纯疱疹病毒感染和带状疱疹的治疗。

　　1、严格按照说明书推荐的适应症及用法用量给药，避免用量过大、浓度过高。

　　2、静脉滴注时宜缓慢，滴注时间应长于1小时。

　　3、用药后多喝水，避免药物沉积。

　　4、监测尿常规和肾功能变化，出现异常立即停药。

　　（六）环孢素

　　用于器官移植和肾病综合征患者免疫抑制治疗。

　　防治要点：

　　1、用药之前测定基础肾功能，根据肾功能的变化调整给药剂量。

　　2、定期监测血中药物浓度，预防肾损伤的发生。

　　（七）造影剂（如泛影葡胺、碘海醇和碘克沙醇等）

　　用于X光或CT检查。

　　防治要点：

　　1、严格掌握用药适应证。

　　2、选择碘克沙醇（等渗造影剂）、控制用量、检查前后静脉给予足量的生理盐水滴注并且避免联用其他肾毒性药物。

　　3、使用碘海醇或碘克沙醇之前，加热到37℃，并放置在恒温箱中。

　　4、二甲双胍的使用：如果患者肾功能肾小球滤过率>60ml/min，造影前不必停用，但使用碘海醇等对比剂后应停用48h，复查肾功能无恶化后才可继续用药；如果患者肾小球滤过率在45-60ml/min的范围，使用对比剂前48h应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48h，复查肾功能无恶化后才可继续用药；如果患者肾小球滤过率<45ml/min，应禁用二甲双胍。

　　（八）抗结核药（如利福平）

　　用于结核病的治疗。

　　防治要点：

　　1、停药后再次使用利福平，容易出现肾损害。

　　2、应在医师和药师的指导下用药，避免随意停用或开始利福平治疗。

　　3、应用利福平（尤其是曾用过该药）者，需注意监测血常规、尿常规和肾功能变化。

　　（九）中药材

　　临床上应用广泛。

　　防治要点：

　　1、导致肾损害的常见中药包括：雷公藤、草乌、川乌、山慈姑、北豆根、秋水仙、细辛、泽泻、巴豆、土牛膝、贯众、苍耳子、鸦胆子、土三七、马兜铃、关木通、广防己、青木香；斑蝥、全蝎、蜈蚣、水蛭、蝉蜕；朱砂、雄黄、砒石、胆矾等。

　　2、中药相关肾损害的发生在人群中存在很大差异，与药物质量、用药方法及患者年龄、性别差异、基础疾病等多种因素有关。

　　3、应认识到中药并非完全无害，应在专业医生或药师指导下使用，不能轻信游医偏方。

　　03

　　肾毒性药物使用注意事项

　　使用肾毒性药物后，并非每个人都会出现肾损伤，这与遗传易感性、生理状态、基础疾病、用药的剂量及疗程等许多因素有关。有以下情况者属于药物性肾损害的高危人群，用药时更需谨慎：

　　（一）有肾脏疾病或肾功能不全病史。

　　（二）肾血流量不足或血液灌注不足患者，如剧烈呕吐或腹泻、过度使用呋塞米利尿、联合使用卡托普利降压等。

　　（三）高龄患者。

　　（四）病情复杂患者，常见于大手术、危重症患者。

　　（五）慢性病同时使用多种药物患者，药物相互作用常引起或加重肾损伤。

　　04

　　药物性肾损伤防治原则

　　（一）既往有肾脏病史的患者就医时，应主动告知医生和药师疾病及治疗情况。

　　（二）在医生和药师的指导下规范使用药物，有肾毒性风险药物使用过程中监测肾功能变化。

　　（三）避免同时合用具有肾毒性的药物。

　　（四）如果有条件，建议监测血中药物浓度。

　　（五）必要时减少药物剂量或延长给药间隔。

　　（六）一旦出现药物性肾损伤，立即停用可疑药物。

　　（七）若停用可疑药物后，病情在一周内未见缓解，可以考虑使用泼尼松、甲泼尼龙等糖皮质激素治疗。

　　（八）病情危重者及时透析。

　　作者：陈芳辉药师