镜像治疗（Mirror Therapy），作为PT，你所应该知道的。

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介绍

镜像治疗（mirror therapy,MT）的基本原则是利用镜子为受损肢体建立反射性错觉，借此欺骗大脑，认为运动已经无痛进行。将患肢置于镜子之后，位于对侧肢在镜中成像的之处1。

镜盒是一种方便医护人员为患者创造此种错觉的装置。镜子置于镜盒中央，左右肢体放在两侧，且患侧肢正好位于健侧肢在镜子中成像的地方。

镜像治疗由Vilayanur S. Ramachandran发明，用于减轻截肢后的幻肢痛（Phantom limb pain）。Ramachandran和Rogers-Ranmachandran首次发明该技术是试图帮助那些患有幻肢痛的患者解决他们那被称之为幻肢痛的“习得性偏瘫（Learned paralysis）”问题。

完整健侧肢成像之处正好是患侧肢摆放位置，这种视觉反馈使得患者认为患肢产生运动。他们的假设是每次患者试图移动偏瘫肢体时，尽管肢体并未移动，但都会接受一种感知觉反馈（通过视觉和本体感觉）。这种反馈通过Hebbian学习过程并在大脑回路中留下印迹。

因此，即使当肢体并不存在，大脑却已经习得肢体（以及随后的幻像）已经瘫痪。为重新训练大脑，就需要减轻这种习得性瘫痪，Ramachandran和Rogers-Ranmachandran就设计了该镜盒3。

患者将健侧肢体放在镜子一侧，把残肢放在另一侧。然后从健侧肢体处看镜子并进行“镜像对侧性”运动，就像交响乐的指挥或者平时拍掌一样。因为受试者看到健侧手在镜子中的运动，让他感觉幻想肢（Phantom Limb）也在运动。通过使用这种人为的视觉反馈，让患者“移动”幻想的肢体变为可能并使患者从潜在的疼痛体位中予以解脱。

这种方法利用大脑的偏好，其视觉反馈相比于判断患肢位置的躯体感觉或本体感觉反馈更为优先。在幻想肢体疼痛（phantom limb pain, PLP）疾病，中风或者慢性局部疼痛综合征（chronic regional pain syndrome, CRPS）I型患者中的神经病变过程会引发疼痛，该疼痛或许和运动相关，或许和运动不相关，镜像治疗是一种减轻该类疼痛的潜在方法1。

MT被证明可以增加皮质和脊髓运动神经元的兴奋性，这可能是通过对“镜像神经元系统（mirror neuron system）”的影响所致4。镜像神经元（Mirror neurons）占到所有人类大脑神经元的20%。这些镜像神经元负责大脑偏侧化重建（Laterality reconsturction）,例如大脑区分左右两侧的能力。当使用镜盒时，这些镜像神经元得以激活并帮助受影响肢体进行恢复。该疗法系统被认为是利用对运动的观察从而刺激参与该运动的运动神经元。同样，患者的运动意象（motor imagery）也是在大脑中想象一些运动而不是观察镜子中的运动4。据证明，大脑更偏向于视觉优先，这使得镜像治疗（MT）成为强有力的治疗工具，但是，支持该假设的研究证据仍然缺乏1，4。需要注意的是，在使用镜盒时，神经元重组的主要区别在于，同侧半球的神经元连接到同一侧受影响的肢体，而不是传统疗法中针对对侧半球的神经元重组5，6。

绝大多数的早期证据都来自案例研究和个体数据。

Chan et al（2007）将22位幻肢痛（phantom limb pain，PLP）分为镜像治疗组，心理意象组和镜子遮盖组（对照组）。研究表明镜像治疗组所有患者的PLP减轻，而在其它两组并非如此。该研究并未对潜在的偏差进行控制且方法学的描述也不具体，因此其证据强度较弱7。

一个更强有力的研究对两组PLP患者进行调查8。然而，结果显示镜像治疗组对比镜子遮盖组并没有在PLP上的显著减轻。

在2011年，Rothgangel发表的一个更大规模的关于镜像治疗的临床综述对当前的研究总结如下：对于中风患者，MT作为一种附加治疗，改善上臂功能的证据为中等程度，中风后下肢功能和疼痛改善的证据为低等程度。对于幻肢痛和CRPS患者的疼痛症状改善，其证据也是低等程度。因此，尚不能得出确切的结论。

对于哪类患者有可能从MT获益以及MT应该如何更好地运用，我们知之甚少。进一步的研究需明确描述干预方案，重点应该对结果的测量进行标准化以及系统性的记录不良事件。

一篇对于PLP当前治疗方法的进一步回顾文章指出镜像治疗的益处似乎局限于痉挛性疼痛和肌肉型幻想性疼痛患者。作者指出尽管有一个随机对照研究有些发现，但仍缺乏系统性证据支持使用镜像治疗，甚至有些建议认为还可能适得其反。然而，这可能是因为实验设计，病源选择，样本量和方法运用所致10。

Diers et al（2010）指出运用镜像治疗作为一系列物理因子治疗的一部分，其正性结果好于单独使用镜像治疗4。在某大型随机对照研究中，CRPS I型患者和PLP患者在接受MT治疗（作为一系列因子治疗的一部分）后即刻以及6个月随访时疼痛减轻，功能改善。然而单独的镜像治疗未能显示这种结果。作者的结论是，需要进一步的研究来建立MT和运动意象背后的皮层过程，以指导这些模式的最佳应用方法。

这些发现似乎支持先前的观点，即镜像运动可能会使大脑皮层暴露在感觉和运动输入之中，但如果使用肢体识别、运动意象和最终的镜像运动就可逐渐激活大脑皮层，那么治疗效果就会增强11，12。这种模式序列的形成就是所谓的分级运动意象（Graded Motor Imagery, GMI)。

某临床实验采用单盲随机对照设计，对PLP、CRPS和臂丛神经撕脱症患者进行了研究。虽然样本的异质性是公认的，但有人认为，这些疾病之间存在皮层相似性，导致受影响肢体的皮层忽视以及皮层映射的变化。每项研究的样本量都很小，但两项研究都显示，经过6周的治疗后，患者的疼痛和大脑皮层重组明显减轻。

分级运动意象（Graded Motor Imagery, GMI)是一种用于治疗和神经系统相关的疼痛和运动问题的康复过程。该过程通过一系列可测量、可监测的步骤锻炼大脑，逐步将皮质暴露于感觉和运动信号输入之下，使得皮质网络系统在反应中处于开启状态。GMI已经成为治疗神经性疼痛和相关运动障碍的一种方法。

GMI包括3个步骤：

1.左右区分训练

2.运动意象练习

3.镜像治疗

这些技术依次进行，但是需要患者及医生灵活使用，在治疗过程中根据患者个体情况是采取继续，退回还是搁置策略9。

镜像治疗已经有一些成功治疗中风患者的案例。MT和传统康复方法的结合已经获得正性结果13。但对其有效性仍缺乏明确的共识。在最近对已发表文献的调查中，Rothgangel认为”对于中风患者，MT作为一种额外治疗，改善上臂功能的证据为中等程度，中风后下肢功能和疼痛改善的证据为低等程度。对于幻肢痛和CRPS患者的疼痛症状改善，其证据也是低等程度14。

最近的一篇系统性回顾总结了MT对于改善中风患者运动功能，日常活动能力，疼痛和视觉空间忽视（visuospatial neglect）的有效性。共有14个研究的567名患者进行MT和其它治疗方法的比较。结果显示，MT能够改善患肢的运动能力、日常活动的能力以及能减少中风后疼痛，但是，只有在CRPS患者，在运动方面的获益能持续6个月。该获益未出现在其它治疗组15。

治疗不同类型的CRPS患者相当具有挑战性。药物治疗通常伴有各种副反应。身心模式（mind-body modalities）可以起到一定作用，但是，由于缺乏明确的共识和大量的临床经验，我们很难为大多数慢性疼痛患者提供良好的循证推荐。目前的证据支持使用镜像疗法16。

MT治疗是一种非药物的替代性治疗策略，已被建议作为管理PLP的方法。它是一种神经康复技术，旨在重新调节皮质机制。通过该技术，患者使用未受影响的肢体进行运动，同时观察其镜面成像，该成像刚好叠加在(看不见的)受影响肢体上。这就产生了一种视觉错觉，并为运动皮层提供了积极反馈，即认为患肢的运动已经发生。该方法通过视觉优先于运动和感觉过程的原理，达到潜在的减轻疼痛的效果。

考虑到PLP及其管理的重要性，MT为临床医生提供了一种易于使用和低成本的辅助治疗技术。然而，它作为一种单独技术，其有效性很大程度上源于低质量的证据。相反，有更多的证据支持将其作为一种联合或顺序疗法使用，如分级运动意象疗法。

因篇幅原因，参考文献（略），如有需要后台留言。

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