中医辨治六步程式：中医临床辨证论治思维模式

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“医者易也”，“易”是指《易经》的“易”，意即中医是秉持辨析正邪、燮理阴阳之理济世救人的医生。究竟中医如何看病？

《伤寒论》第十六条指明：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

这就是中医临床必须遵循的“三确认”：“观其脉证”，是四诊合参确认“主证”；“知犯何逆”，是辨析病因病机确认“主变”；“随证治之”，是针对主证、主变确认“主方”。

而其关键又在于前八个字，“观其脉证”是辨证的切入，“知犯何逆”是审证求因的思辨。如何切入、如何思辨？如上所述，前人通过临床的不断探索总结了诸多辨证纲领，为什么没有统一的辨证纲领？是因为疾病谱的不断变化，是因为临床认知不断提升。前一个纲领已经不够用，不能合理解释新病因、新病机、新证候，才倒逼产生新的辨证纲领。

现在，人类已经进入21世纪，新病种不断发生，疾病谱不断演变，各种疾病的致残率、死亡率的升降正在不断变化，中医辨证必须与时俱进，应当举中医药学界的全体之力，重点创新中医健康服务之“理”，包括病因学说、病机学说等，而重点是创建中医新辨证体系，可以通过实验室研究、典型医案大数据分析、临床验证的系列方法，试行提取辨证元素，给出各元素的权重，按病种分类研究、继承、创新，建立精细化、标准化的新辨证体系。

但是，无论采用何种辨证体系，中医临床始终遵循辨证论治思维模式，其内涵是严谨的“中医辨治六步程式”。

(重庆)情系偏远山村的老中医

第一步：四诊审证

打开病锁之钥

四诊，即中医以望、闻、问、切四种方法来了解疾病讯息，为探求病因、病机、病位、病势提供基础的过程，需要中医在临证时充分调动视觉、听觉、嗅觉及触觉来感知病人客观情况，同时通过询问患者或知情人来全面搜集相关资料，为最终做出正确判断提供依据。四诊是中医必须具备的基本功，就是靠四诊“观其脉证”。

当然，X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段，可以作为四诊的延伸，也是必不可少的。比如肿瘤等占位性病变，四诊是无法精确定位、定性的。然而，尽管现代医院有着诸多科技诊断仪器，但中医想要宏观、客观、系统地对疾病做出诊断，就不能单纯依靠现代科技检查，否则会陷入一叶障目而舍本逐末之虞。

中医前贤在四诊上付出了大量心血和智慧。自扁鹊滥觞，张仲景综合运用四诊于病、脉、证的分析，王叔和系统总结24种脉象，孙思邈重视望色、脉诊与按诊。

宋金元时期，施发用图像形式表述脉象变化而著《察病指南》，崔嘉彦以四言体歌诀形式阐述脉理而著《崔氏脉诀》，滑寿著《诊家枢要》指出脉象变化和气血盛衰之间的关系并阐发小儿指纹三关望诊法，元·敖氏著有《点点金》和《敖氏伤寒金镜录》成为舌诊第一部专著，李东垣还提出了“神精明（即望神），察五色（即望面色），听音声（即闻诊），问所苦（即问诊），方始按尺寸、别浮沉（即切诊）”的四诊具体做法内容。

明清以后，李时珍以歌诀描述了27种脉象而著《濒湖脉诀》，张景岳《景岳全书》、李延昰《脉诀汇辨》、周学霆《三指禅》、周学海《脉义简摩》等均对脉诊理论有着详细的阐发论述，其中张景岳所创制的“十问歌”成为经典的问诊模式；清代叶天士以舌象变化结合卫气营血辨证判断病情发展，吴鞠通以舌诊作为三焦辨证用药依据等，同时期还产生了一批如《伤寒舌鉴》《舌胎统志》《舌鉴辨正》《察舌辨证新法》等总结舌诊的著作；清·林之翰《四诊抉微》是四诊合参具体应用的重要著作，汪宏《望诊遵经》、周学海《形色外诊简摩》系统总结了望诊的内容；

民国时期直接以诊断学命名的著作开始出现，如张赞臣《中国诊断学纲要》、裘吉生《诊断学》和包识生《诊断学讲义》等，使四诊成为诊断学的重要组成部分。

审证是建立在四诊基础上对于疾病所搜集的各类资料进行审察总结。审证不完全等同于辨证，而是辨证的基础，就是确认“主证”。一直以来，对于证的认识有不同看法：一部分学者认为证就是证候，是症候群，是患者在某病程阶段出现的各个症状和体征；一部分学者则认为证就是证据，是有关患者发病及包括临床表现在内的各种证据。现代著名中医学家方药中先生《辨证论治研究七讲》认为证作为证据而言，是对产生疾病的各方面因素和条件的高度概括。笔者认为审证是审察总结四诊所搜集获得的关于疾病的各类证据。

由此可见，第一步“四诊审证”是打开病锁的钥匙。

第二步：审证求因

寻求病门之枢

基于“司外”获得的患者信息审察终结，第二步开始“揣内”，探求病因。

中医学对于病因的认识早在古代就有了明确的分类，如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提到：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”

后世陈无择在此基础上著《三因极—病证方论》云：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”开始明确了以六淫邪气为外因，情志所伤为内因，而饮食劳倦、跌仆金刃以及虫兽所伤等则为不内外因的三因学说。至今，中医学仍宗此说区别病因。所以，中医看病不只是追究是否细菌、病毒所致，理化检查虽然能够明确许多致病因素，但理化检查提供的结果在中医看来往往是病理产物而非真正的病因。中医必须追究的重要病因是风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的太过与不及，但目前全世界也没有任何国家、任何人发明相应的检验仪器设备和检验方法。所以，也只能通过“司外揣内”来思辨。

审证求因是辨证的第一环节，需要的是经典理论和临床经验引导的思辨，从而找准“治病必求于本”的门径，故而审证求因是叩推病门的枢轴。

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第三步：求因明机

探究疗病之径

第三步是建立在确认病因的基础上明确病机。病机是疾病发生、发展、变化以及转归的机理，主要包括两方面的内容：一是疾病发生之机理，二是疾病发展、变化与转归之机理。中医学认为，人体患病及其病情发展变化的根源就是人体正气与邪气的抗争。邪正之间斗争的胜负决定了疾病发生、发展以及转归，因此中医学病机理论的核心就在于审查机体正邪相争的状况、态势。笔者体会其关键是要重视“调气血、平升降、衡出入、达中和”，要强调机体的内外形神、阴阳气血、脏腑经络、津液代谢的和谐畅达，必须注重审时度势地明辨病机。

历代医家对于病机十分重视并多有阐发。

《素问·至真要大论》病机十九条执简驭繁地将临床常见病证从心、肝、脾、肺、肾五脏和风、寒、暑、湿、燥、火“六气”结合概括，对病机作了系统的阐述。

同时《黄帝内经》十分强调正气在发病中的核心作用。如《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”

汉·张仲景《伤寒杂病论》在《素问》及《灵枢》的基础上，结合临床实践阐述了外感病的虚实、寒热、表里、阴阳的病机变化；

《中藏经》以脏腑为中心，以虚、实为纲，归纳脏腑病机；隋·巢元方的《诸病源候论》对1729种病候的病因、病机及其临床证候作了阐述；唐·孙思邈《千金要方》依据完整的脏腑虚实寒热病机变化进行辨证；金元·刘河间在《素问玄机原病式》中提出“六气皆从火化”和“五志过极，皆为热甚”等病机观点；张元素丰富、发展了从脏腑寒热虚实探求病机的学说，并把药物的使用直接与脏腑病机联系起来，使理法方药呈现了系统一致性；李东垣《脾胃论》治病侧重脾胃阳气升降病机，还在《内外伤辨惑论》中论述“内伤脾胃，百病由生”和“火与元气不两立”的病机；张从正《儒门事亲》论述了“邪气”致病的病机；朱丹溪在《格致余论》中阐释了“阳有余而阴不足”和“湿热相火”等病机；清·叶天士阐发养胃阴的机理；李时珍、赵献可、张景岳、李梴等对命门的论述等，都不断丰富了病机的内容。

笔者认为，在临床过程中依据病因（内因、外因、不内外因）、病位（脏腑、经络）、病性（表、里、虚、实、寒、热）、病势（生、死、逆、顺）、病理产物（痰饮、瘀血、结石等）、体质、病程等因素内容明确病机，才能进一步把握疾病动态、机体现状，最终归结为不同的证候，用以立法处方，治疗中才能有的放矢，故而“求因明机”有如探究疗病之径。

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第四步：明机立法

确立治疗之圭

在明确辨证以后，治则治法的确立就能顺理成章。治则治法是根据病机拟定的治疗方案，也是指导处方用药的圭臬，是链接病机与方药的纽带，是论治纲领。

《黄帝内经》对中医临床治法提出了许多重要原则，如“治病必求于本”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“疏其血气，令其调达，以致和平”“阳病治阴，阴病治阳”“实则泻之，虚则补之”“逆者正治，从者反治，寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用”等。

《素问·至真要大论》还针对气机变化提出“散者收之，抑者散之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之”等；后世医家中，王冰在注释《素问·至真要大论》时提出“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”是治疗阴阳虚证的千古名论；金元四大家对治法也多有建树，如张子和善攻，长于汗、吐、下、消、清诸法；朱丹溪确立滋阴降火法，并主张痰郁致病，注重理气化痰；李东垣立补中益气诸法；还有明·张景岳《景岳全书》按补、和、攻、散、寒、热、固、因八法分类方剂，命名为《古方八阵》，开创以法统方之先河；此后，程钟龄《医学心悟》正式提出汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。

笔者认为，在病机明确的基础上才能确定治法，而病机是辨证的核心，而辨证是对疾病本质的高度概括，综合反映了当时、当地某人的疾病在一定阶段的病因、病机、病位、病性、病势等各个方面。治法就是基于完整的辨证而采取的针对性施治方法，而依法组方是中医临床所必须遵循的原则，可见“明机立法”是确立治疗之圭臬。

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第五步：立法组方

部署疗疾之阵

第五步是根据确立的治法决定“方”（俗称“汤头”）。历代医家在长期的临床实践中，经过无数临床验证，打磨出针对各种病证的“方”，就是根据治则治法将多味中药按照相须、相使、相畏、相杀的药性，按照君、臣、佐、使的结构配伍，以期最大限度地发挥方药的效能，减低或抵消部分药物的毒副作用。通过不同的制作方式，中医“方”可制成汤、膏、丹、丸、散、酒、栓、软膏等不同剂型，统称“方剂”。

张仲景《伤寒杂病论》所载方，被誉为“万法之宗，群方之祖”，是为经方，后世医家之方称为时方，当代中医的有效方称为经验方，由名医传承的经验方称为师传方。立法组方这一步，实际上就是根据确立的治则治法在相应的经方、时方、经验方中选择适合的方。首选经方，次选时方，再次选经验方。随着明机立法这一步的完成，所用方也就呼之欲出了。

不论是对证的经方还是熟谙的验方，只要符合治法即可行，但一定要进行加减化裁，切忌千人一方，因为病人病情千差万别，不经化裁而生硬照搬照抄，则“执医书以医病误人深矣”，就必然失去中医个性化辨证论治的诊疗特色，也就失去了中医临床优势。因此，要力求做到“心中有大法，笔下无死方”。

笔者认为，要“师古不泥古”。经方应用，首重“三遵”：遵循经方之主旨、遵循经方之法度、遵循经方之结构。可以说，“立法组方”是部署疗疾之阵。

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第六步：组方用药

派遣攻守之兵

“用药如用兵”，在立法组方之后，需要对所选定的方剂进行加减化裁。这一过程如同临阵点将、派兵、选择武器，要针对选定的方剂结合证候合理用药，讲究“方证对应”。

笔者认为：“今人不见古时景，古人未知今时情。”现代生活，在气候环境、饮食习惯、生活方式、诊疗条件、中药品质以及病种等方面都有很大变异，临床未见有人完全按古方患病者，不同的病人也有着不同的体质，主证之外牵扯多种复杂次证，患病之后接受的治疗方式有中医、西医、中西结合医、少数民族医等等，兼证、变证层出不穷，所以决不能生搬硬套固有方药，必须临证化裁。

笔者根据临床体会，提倡“中和组方”，即遵经方之旨，不泥经方用药，依据中药功能形成“三联药组”以发挥联合作用、辅助作用、制约作用，按照君臣佐使的结构组方，用药追求“清平轻灵”，力争燮理阴阳、扶正祛邪、标本兼治、达致中和，尽量避免无的放矢和“狂轰滥炸”“滥伐无过”。总之，“组方用药”是保证整个诊疗得以成功的最后一环，一定要按照“布阵”使每一味药“胜任”，堪称派遣攻守之兵。

“无规矩不能成方圆”，上述“中医辨治六步程式”是初步总结，但实际上历代中医都在临床实践中运用，是历久而不衰的中医临床思维模式。无论接诊时间是一分钟还是一小时，只要是中医就必然在瞬间自觉不自觉地完成这六步程式，绝对不是看看化验单，根据西医诊断，以消炎、排毒、免疫、补充能量等概念配个中药方。由此可见，“中医辨治六步程式”既是中医独有的，又是中医必须坚持的。

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· 本文摘自中国中医药网，作者孙光荣