防控战线前移，多学科相互协作——叶松青教授谈“两全”

整理：肿瘤资讯

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众所周知，乳腺癌患者常常面临血脂、骨安全、心理健康等伴随疾病，近年来乳腺癌“全方位全周期”管理理念正逐步被推进实行。2018年8月17-19日，第六届上海浦东乳腺癌高峰论坛在上海中油阳光酒店顺利召开，乳腺癌患者的伴随疾病管理也是本次会议的一大热门议题。【肿瘤资讯】特别采访到福建省立医院肿瘤外科叶松青教授，与大家聊聊“两全”管理模式与内分泌治疗耐药问题。

叶松青教授

福建省立医院肿瘤外科主任医师

福建省立医院肿瘤外科行政副主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会常务委员

中国肿瘤防治协会联盟福建省乳腺专业委员会常务委员

福建省海峡肿瘤防治科技交流协会精准医学专业委员会常务委员

HR+早期乳腺癌辅助内分泌治疗的常见伴随疾病

叶松青教授：随着诊疗技术水平的提高，乳腺癌五年生存率已达到83.2%。如今，乳腺癌已进入了慢病管理阶段，乳腺癌治疗的同时也带来一些伴随疾病的发生，特别需要关注的是心血管事件、骨安全事件、心理健康以及肥胖代谢等，由于我国年轻乳腺癌患者众多，同样也要关注其生育相关问题。研究证实，绝经后乳腺癌患者的主要致死原因是心血管事件而非乳腺癌疾病本身；骨安全事件方面，据统计，患者在5年AI治疗后的骨折发生率可达17.6%，而且骨痛的发生率也高达20%；肥胖也是目前备受关注的问题，研究证实肥胖是乳腺癌无病生存期的独立影响因素。

乳腺癌“两全其美”：防控战线前移，多学科综合治疗

叶松青教授：“两全其美”管理策略主要包括以下两个方面。全周期管理包括：癌前期、急病期与慢病期的管理。对于癌前期，我们要加强健康人群的乳腺癌预防与筛查工作。在中国，确诊的I期乳腺癌患者比例只有15.7%。而在西方国家，确诊的I期乳腺癌患者高达50%。造成这种诊断延迟现象的原因是我国乳腺癌的公共卫生意识不足，因此需要把防控战线要往前移，加强健康人群的乳腺癌预防与筛查，早诊断、早治疗以提高乳腺癌的治愈率。进入乳腺癌的急病期后，我们要规范化、精细化、个体化地进行乳腺癌综合治疗。而进入慢病期后，要更加关注乳腺癌患者的生存质量以及治疗过程中带来的伴随性疾病。对于即使进行规范化治疗也不可避免地进入复发转移阶段的患者，依然可以通过有效的治疗得到长期控制，因此这类患者是慢病全周期管理需要关注的重要人群。还有一类人群是临终的晚期患者，我们需要关注其症状、疼痛等，给予患者更多的关怀。

全方位管理是指以疾病为核心的多学科诊疗模式，是肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科等多学科联合的综合治疗模式，是以患者为中心的跨学科诊疗管理模式。在临床上，需要心血管科、骨科、心理科、内分泌科、妇产科和肿瘤科共同合作，更好地服务于患者。

内分泌治疗联合靶向治疗有效克服内分泌耐药

叶松青教授：从2002年开始，芳香化酶抑制剂（AI）已成为激素受体阳性（HR+）晚期乳腺癌患者的标准治疗，FALCON研究结果也证实了氟维司群单药在晚期乳腺癌一线治疗中的价值。整体而言，晚期乳腺癌一线单药内分泌治疗的无进展生存期（PFS）约12-16个月，不可避免地会产生耐药，并引起疾病的进展。目前，CDK4/6抑制剂的相关研究是乳腺癌晚期治疗方面的重大的进展，CDK4/6抑制剂能延缓内分治疗产生的耐药，显著改善患者的预后。

PALOMA-1、PALOMA-2、MONALESSA-2和MONARCH-3的研究证实了CDK4/6抑制剂联合AI在晚期一线内分治疗的中位PFS超过24个月，比AI单药治疗延长了10个月。 PALOMA-3、MONARCH2的研究证实CDK4/6抑制剂联合氟维司群在晚期乳腺癌二线治疗的PFS获益大于5个月。其中CDK4/6抑制剂的亚组分析显示，不管是对于单纯的骨转移、内脏转移、长无病间期、亚裔人群还是绝经前/后的患者，CDK4/6抑制剂的获益都是一致的。PALOMA和MONALESSA的系列研究都提示，无论是晚期乳腺癌的一线治疗还是二线治疗，CDK4/6抑制剂都能改善无病生存。另外， CDK4/6抑制剂的不良反应可通过有效的管理而得到控制，并不影响患者的生活质量。

关于内分泌治疗克服耐药的相关研究，靶向PI3K/AKT/mTOR通路的依维莫司是其中的代表。一个针对晚期患者的多基因检测发现，PI3K通路的激活率最高，对PI3K的激活引发AKT突变进而产生耐药。BOLERO-2研究是对于非甾体类AI治疗失败的晚期患者，依西美坦+依维莫司相比依西美坦单药，能显著改善PFS，PFS从3.2个月提高到7.8个月。

今年ASCO大会上公布的BOLERO-6研究也是依维莫司联合内分泌治疗，同样改善了PFS，进一步验证了之前的BOLERO-2研究。对于内分泌治疗的耐药研究，应该进行这两方面的探索，第一是联合不同通路的药物，如细胞周期的CDK4/6抑制剂与PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂以提高疗效，目前国外正在开展相关的研究。第二，对于靶向药物，要进行潜在生物标志物的研究，用以筛查真正能从CDK4/6抑制剂等靶向药物中获益的患者，以进一步实现个体化与精细化治疗。

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